WNIOSEK O WYDANIE

WNIOSKODAWCA:
WNIOSEK O WYDANIE
ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania)
Adnotacje urzędowe
Data wpływu
URZĄD STANU CYWILNEGO
W KRASNYMSTAWIE
Nr telefonu
PROSZĘ O WYDANIE ODPISÓW:
AKTU URODZENIA
Lp.
Imię i nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Liczba egzemplarzy:
odpis skrócony
odpis zupełny
AKTU MAŁŻEŃSTWA
Lp.
Imiona i nazwiska rodowe małżonków
Data ślubu
Miejsce ślubu
Liczba egzemplarzy:
odpis skrócony
odpis zupełny
AKTU ZGONU
Lp.
Imię i nazwisko osoby zmarłej
Data zgonu
Miejsce zgonu
Liczba egzemplarzy:
odpis skrócony
odpis zupełny
POKREWIEŃSTWO WNIOSKODAWCY
W STOSUNKU DO OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY AKT
PRZEZNACZENIE ODPISÓW
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY
Odpisy otrzymałem(łam)
data
Opłata skarbowa:
odpis skrócony
odpis zupełny
22 zł
33 zł
podpis
Opłaty można dokonać:
- gotówką, w kasie Urzędu Gminy Krasnystaw,
- wpłatą na konto Urzędu Gminy Krasnystaw nr 05 8200 0008 2001 0000 2189 0002
(BS w Krasnymstawie); do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.
Wnioskodawcą mogą być wyłącznie: osoba, której akt dotyczy, jej rodzice, dziadkowie, dzieci, wnuki, rodzeństwo,
małżonek lub przedstawiciel ustawowy, organ państwowy. Inne osoby i instytucje - tylko po wykazaniu interesu prawnego
w otrzymaniu dokumentu (wezwanie sądu, umowa, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej ...)