Wypełniać należy jasne pola dużymi drukowanymi literami, kolorem

Wypełniać należy jasne pola dużymi drukowanymi literami, kolorem czarnym lub niebieskim
Załącznik
do uchwały Nr XXIX / 249 / 2012
Rady Miejskiej w Kole
z dnia 19 grudnia 2012 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa
prawna:
Składający:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U.
z 2012 r. poz. 391 ze zm.)
Formularz przeznaczony dla właściciel nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy , położonych na
terenie Gminy Miejskiej Koło
Termin składania: Pierwszy termin złożenia deklaracji - 15 maja 2013 roku
Miejsce składania: Urząd Miejski w Kole, ul. Mickiewicza 12, 62-600 Koło
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Burmistrz Miasta Koła, Ul. Mickiewicza 12, 62-600 Koło
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (Zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Pierwsza Deklaracja
 Zmiana danych
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. Forma władania nieruchomością (Zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Właściciel *
 Współwłaściciel
 Najemca /Dzierżawca
 Użytkownik wieczysty
 Zarządca nieruchomości wspólnej
 Inny
*przez właściciela nieruchomości rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość
w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością
C.2. Dane składającego deklarację (Zaznaczyć właściwy kwadrat)
 Osoba fizyczna
 Osoba prawna
Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) / Nazwa pełna
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
(dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających
osobowości prawnej)
Regon _____________________________
(dotyczy osób fizycznych)
(dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych
nieposiadajacych osobowości prawnej)
C.3. Adres nieruchomości - dla której składana jest deklaracja
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
poczta
Nr lokalu
C.4. Adres do korespondencji - jeśli jest inny niż adres nieruchomości z C.3.
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
poczta
Nr lokalu
D.SPOSÓB ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYNYCH
Oświadczam, iż powstające na mojej nieruchomości odpady komunalne będą zbierane w sposób
selektywny* (Zaznaczyć właściwy kwadrat)
 TAK
 NIE
*selektywna zbiórka odpadów oznacza gromadzenie w oddzielnych pojemnikach lub workach poszczególnych rodzajów odpadów, z podziałem na:
- makulaturę (np.: gazety, książki, zeszyty, katalogi, torby i worki papierowe, tektura kartony),
- szkło (np.: słoiki, butelki ),
- tworzywa sztuczne (np.: butelki typu pet, opakowania po chemii gospodarczej, kartoniki po sokach napojach, odpady oraz odpady opakowaniowe metalowe)
- odpady ulegające biodegradacji (w tym odpady zielone np.: ścięte trawy, kwiaty, liście, chwasty, ścięte gałązki z drzew, krzaków i żywopłotów).
E. OBLICZANIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E.1. Liczba mieszkańców
Oświadczam, że ilość osób zamieszkujących* nieruchomość,
wskazaną w części C.3. wynosi:
_____________________________
(Należy podać liczbę mieszkańców)
* miejscem zamieszkania jest miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności
związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi (zgodnie z
Rozporządzeniem (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 763/2008 z dnia 9 lipca 2008 roku w sprawie spisów powszechnych ludności i mieszkań)
E.2. Miesięczna stawka od jednego mieszkańca (Proszę wypełnić tylko jedno pole E.2.1 lub E.2.2)
E.2.1 .Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób
selektywny (jeżeli zaznaczono TAK w części D deklaracji)
E.2.2 Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób
nieselektywny (jeżeli zaznaczono NIE w części D deklaracji)
_________* zł/osobę
_________ * zł/osobę
*stawka opłaty określona w uchwale Nr XXVIII/ 244 / 2012 Rady Miejskiej w Kole z dnia 14 grudnia 2012 roku w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki opłaty
E.3. Wysokość opłaty miesięcznej
Liczba osób
Stawka
Kwota opłaty
miesięcznej*
*wysokość opłaty miesięcznej (liczba osób (E.1.) x stawka (E.2.1 lub E.2.2) = kwota opłaty miesięcznej)
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
……………………………………
Miejscowość i data
………………………………………
czytelny podpis
G. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.).
2. Obowiązek złożenia deklaracji powstaje w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy złożyć nową
deklarację do Burmistrza Miasta Koła w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
4. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w
deklaracji wójt, burmistrz lub prezydent miasta określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę
uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
5. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej od
należnej, burmistrz określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym
średnią ilość odpadów powstająca na nieruchomościach o podobnym charakterze.
6. W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości należy złożyć odrębne deklaracje dla każdej nieruchomości.