(rozkop wydzielenie z ruchu pasa drogowego)

Załącznik Nr 12 do Zarządzenia Nr 197/2014
Burmistrza Miasta Lubań
z dnia 01.09.2014 r.
...................................................................
..................................................
(nazwa i adres wnioskodawcy – inwestora, NIP
pieczątka nagłówkowa firmy,)
(miejscowość, data)
BURMISTRZ MIASTA LUBAŃ
_______________________________
WNIOSEK
pod wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi na cele nie związane z budową,
modernizacją lub ochroną dróg
(rozkop, wydzielenie z ruchu pasa drogowego):
...........................................................................................................................w Lubaniu
(podać nazwę ulicy planowanej do zajęcia)
1. Cel zajęcia i rodzaj planowanych robót:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(dokładne określenie planowanych do wykonania robót w pasie drogowym)
2. Planowana powierzchnia oraz rodzaj planowanych do zajęcia elementów pasa drogowego
na czas wykonywania robót wraz z niezbędną powierzchnią na składowanie odkładu
urobku z wykopów, materiałów oraz powierzchnię zajętą przez sprzęt i zaplecze budowy
(ogrodzenia, barakowozy), jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci dróg):
Element pasa
drogowego
Jezdnia przy
całkowitym
zamknięciu
ruchu kołowego
Jezdnia przy
utrzymaniu ruchu
kołowego
Chodnik
zatoka, parking
zieleń
pobocze

niepotrzebne skreślić
Rodzaj
nawierzchni
Długość
Szerokość
Powierzchnia
3. Rodzaj, wymiary oraz powierzchnia drogi zajętej przez rzut poziomy urządzenia
infrastruktury podziemnej i innych obiektów nie związanych z funkcjonowaniem drogi,
planowanych do umieszczenia w pasie drogowym w wyniku prowadzonych robót :
 Pod lub nad jezdnią [m2]:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Pod lub nad innymi elementami pasa drogowego [m2]:
……………………………………………………………………………...........
...............................................................................................................................
4. Wnioskowany termin zajęcia odcinka pasa drogowego związanego z wykonaniem całości
prac wraz z odbudową nawierzchni:
od dnia ..................................... do dnia ....................................... ilość dni ...................
Ilość dni utrudnienia w ruchu przy utrzymaniu ruchu kołowego .......................dni.
Ilość dni utrudnienia w ruchu przy całkowitym zamknięciu ruchu kołowego
.........................dni .
5. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót, w tym zabezpieczenie i oznakowanie w/w
miejsca:
..............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
telefon kontaktowy.................................................................................................
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...................................................
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Potwierdzam otrzymanie informacji, że moje dane osobowe podane w związku z postępowaniem
administracyjnym o zajęcie pasa drogowego będą przetwarzane przez Urząd Miasta Lubań jako administratora
zbioru danych osobowych. Dane te są niezbędne dla prawidłowego określenia strony postępowania i mogą być
wykorzystane przez administratora jedynie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych.
Wykaz załączników złożonych wraz z wnioskiem:
1. Plan sytuacyjny z projektu budowlanego, (jeżeli wymagają tego przepisy Prawa
Budowlanego) lub sam plan sytuacyjny. Oba te dokumenty winny posiadać wymiary i
zakreślony kolorem czerwonym obrys planowanej do zajęcia powierzchni pasa
drogowego.
2. W przypadku składania wniosku przez osobę lub instytucję działającą w imieniu
Inwestora do wniosku należy załączyć odpowiednie pełnomocnictwo oraz wnieść opłatę
skarbową.

niepotrzebne skreślić
POUCZENIE WNIOSKODAWCY:
1. Powyższy wniosek służy wydaniu przez zarządcę drogi decyzji w sprawie planowanego
zajęcia pasa drogowego oraz podania przez niego warunków i terminów zajęcia pasa
drogowego.
2. Niniejszy wniosek winien być złożony minimum 1 miesiąc przed planowanym
rozpoczęciem prac w pasie drogowym.
3. Wnioskodawca zobowiązany jest na miesiąc przed planowanym zajęciem drogi
przedłożyć zarządcy dodatkowe dokumenty i informacje niezbędne do otrzymania decyzji
zezwalającej na prowadzenie prac w pasie drogowym i umieszczenia w nim urządzeń nie
związanych z funkcjonowaniem drogi, a mianowicie:

projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia,
uzgodniony z zarządcą drogi, zatwierdzony przez Burmistrza Miasta Lubań
oraz zarządzającego ruchem na drogach gminnych – Starostę Powiatu
Lubańskiego;

plan sytuacyjny pasa drogowego przewidzianego do zajęcia;

harmonogram robót umożliwiający wykonanie prac w przewidzianym
terminie.
4. Za zajęcie pasa drogowego naliczona zostanie opłata się zgodnie z postanowieniami
Uchwały Nr XXI/186/2004 Rady Miasta Lubań z dnia 27 kwietnia 2004r. w sprawie
ustalenia stawek za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych w granicach miasta Lubań.
5. Sprawy dotyczące zajmowania pasa drogowego reguluje ustawa z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych oraz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w
sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego.
Niniejszy wniosek na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie
skarbowej nie podlega opłacie skarbowej.