www.wadoryu.pl Wado-Ryu Karate

Deklaracja przystąpienia do
Stowarzyszenia WADO-RYU KARATE-DO POLSKA
Ja, niżej podpisany(a)* ............................................................................................proszę o
przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Wado-Ryu Karate-Do Polska.Jednocześnie
zobowiązuje sie do aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia oraz opłacania składek
członkowskich.
....................................., dnia ................................
.............................................
(własnoręczny podpis)
DANE OSOBOWE
1. Nazwisko i imiona:
.....................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia:
.....................................................................................................................................
3. Obywatelstwo:
.....................................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość ulica, nr domu, nr mieszkania):
........................................................................................................................................................................................................................
5. Wykształcenie:
…………….................................................................................................................
6. Zawód:
.....................................................................................................................................
7. Zainteresowania:
…………………………………………………………….........................................
8. Telefon kontaktowy:
.....................................................................................................................................
9. E-mail:
……………………………………………….............................................................
www.wadoryu.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Stowarzyszenia (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych /Dz.U. Nr 133, poz. 883 ze zm./).
………................................................................
(data i podpis przystępującego do Stowarzyszenia)
Członek wprowadzający / Instruktor
………..................................................................................................................................................
Zarząd Stowarzyszenia Wado-Ryu Karate-Do Polska postanowił przyjąc/nie przyjąc* Pan(Panią)*
……………….................................................... w poczet członków z dniem .......................
Wado-Ryu Karate-Do Polska
Bank BGŻ 41 2030 0045 1110 0000 0188 6890
Ul.Stalmacha 7a / 6
47-400 Racibórz
Sekretariat:
0048 (0) 32 4152522
Racibórz, dnia .........................
ZAŁĄCZNIKI:
- 2 zdjęcia legitymacyjne
Zarząd..................................................
- dowód wpłaty na konto