WZÓR - Inter Cars SA

KARTA PRZEKAZANIA ODPADÓW
Nr karty
1
Rok kalendarzowy
2016
Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przekazuje Nazwa i adres posiadacza odpadów transportującego Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przejmuje odpad
odpad
odpad
XXX Sp. z o.o.
Jan Kowalski
Kopernika 23, 01-320 Warszawa
NIP: 123-456-789, Regon: 789456123
Miejsce prowadzenia działalności
Warszawa
Nr rejestrowy
NIP
123-456-789
YXZ Sp. z o.o.
Adam Malinowski
Powsińska 64, 02-903 Warszawa
NIP: 987-654-321, Regon: 321456789
Miejsce prowadzenia działalności
Powsińska 64, 02-903 Warszawa
-
Nr rejestrowy
Posiadacz odpadów, któremu należy przekazać odpad
-
987-654-321
REGON 789456123 NIP
REGON
321456789
Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego
unieszkodliwienie zakaźnych odpadów medycznych
lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych
Kod odpadu
16 06 01
987-654-321
TAK
Rodzaj odpadu
REGON
321456789
NIE
X
Zużyte akumulatory ołowiowe (kwasowe)
Masa przekazanych odpadów [Mg]
2016-05-12
0,697 Mg
XXX Sp. z o.o.
Jan Kowalski
Kopernika 23, 01-320 Warszawa
NIP: 123-456-789, Regon: 789456123
NIP
-
-
Data/miesiąc
1
Nr rejestrowy
YXZ Sp. z o.o. ul. Powsińska 64, 02-903 Warszawa
Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien
zostać poddany odpad
Potwierdzam przekazanie odpadu
YXZ Sp. z o.o.
Adam Malinowski
Powsińska 64, 02-903 Warszawa
NIP: 987-654-321, Regon: 321456789
Potwierdzam przyjęcie odpadów do transportu i wykonanie
Numer rejestracyjny
pojazdu, przyczepy lub
naczepy
WPN xxx
Numer certyfikatu oraz numery
pojemników
Potwierdzam przejęcie odpadu
usługi transportu
1
YXZ Sp. z o.o.
Adam Malinowski
Powsińska 64, 02-903 Warszawa
NIP: 987-654-321, Regon: 321456789
YXZ Sp. z o.o.
Adam Malinowski
Powsińska 64, 02-903 Warszawa
NIP: 987-654-321, Regon: 321456789
2016-05-12
2016-05-12
2016-05-12
data, pieczęć i podpis
data, pieczęć i podpis
data, pieczęć i podpis