(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie danych

..................................................
(nazwa podmiotu ubiegającego się o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze)
..................................................
(adres siedziby wnioskodawcy)
..................................................
(Nr REGON wnioskodawcy)
.....................................................
(nazwa podmiotu, do którego jest skierowany wniosek)
WNIOSEK
o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze publicznym
1. ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(wskazanie zadania publicznego i podstawy prawnej jego realizacji przez podmiot ubiegający się o udostępnienie danych
zgromadzonych w rejestrze, którego wykonanie wymaga udostępnienia tych danych)
2. .....................................................................................................................................................................
(określenie rejestru, w którym są zgromadzone dane, które mają być udostępnione)
3. .....................................................................................................................................................................
(zakres żądanych danych i wskazanie sposobu ich udostępniania)
4. .....................................................................................................................................................................
(wskazanie okresu udostępnienia danych)
......................................... zobowiązuje się do wykorzystywania udostępnionych danych wyłącznie do
(nazwa podmiotu)
realizacji zadania publicznego wskazanego w pkt 1. oraz oświadcza,
że spełnia warunki zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych
niezbędnych do uzyskania dostępu do danych zgromadzonych w rejestrze
wskazanym w pkt 2.
.......................................................
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)
Załącznik nr 1 do wniosku o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze
1.
Udostępnianie dane osobowe zapisywane będą na nośniku cyfrowym (płyta DVD-R).
2.
Udostępniane dane osobowe będą szyfrowane nieodpłatnym programem TrueCrypt (open source).
3.
Do zaszyfrowanych danych osobowych wygenerowany zostanie klucz oraz hasło ważne przez okres roku,
które zostaną przekazane protokołem przekazania upoważnionej osobie wskazanej w załączniku nr 2 do
wniosku.
4.
Podmiot ubiegający się o udostępnienie danych osobowych zgromadzonych w rejestrze oświadcza, że
został wyznaczony administrator bezpieczeństwa informacji nadzorujący przestrzeganie danych osobowych
/ administrator danych sam wykonuje czynności administratora bezpieczeństwa informacji.
5.
Podmiot ubiegający się o udostępnienie danych oświadcza, że posiada stosowną dokumentację wymaganą
przy przetwarzaniu danych osobowych przez przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926) oraz przepisy rozporządzenia Ministra spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz
warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne
służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. z 2004 r., nr 100, poz. 1024).
6.
Do przetwarzania danych osobowych udostępnionych Podmiotowi mogą być dopuszczone jedynie osoby
posiadające imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.
7.
Podmiot ubiegający się o udostępnienie danych odpowiada za wszelkie szkody powstałe z winy Odbiorcy
wobec Udostępniającego lub osób trzecich w wyniku niezgodnego z prawem przetwarzania danych
osobowych.
8.
Podmiot informuje Udostępniającego o wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych
oraz ich niewłaściwym i niezgodnym z prawem użyciu, a także obliguje się zgłaszać niezwłocznie wszelkie
nieprawidłowości zarówno w sposobie przekazywania danych, jak i w samych danych osobowych.
9.
Podmiot ubiegający się o udostępnienie danych osobowych i osoby przez niego upoważnione zobowiązane
są do zachowania w poufności wszystkich danych udostępnionych na podstawie niniejszego wniosku oraz
do zachowania ich w tajemnicy przez osoby upoważnione zarówno w czasie trwania zatrudnienia jak i po
jego ustaniu.
………………………………………………….
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)

niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do wniosku o udostępnienie danych zgromadzonych w rejestrze
Lista osób upoważnionych do odbioru danych w siedzibie Wydziału Geodezji, Kartografii i Katastru
Starostwa Powiatowego w Krakowie:
………………………………………………….
(data, podpis, pieczęć osoby reprezentującej podmiot)