Wzór wniosku o udostępnienie informacji publicznej

Wzór wniosku o udostępnienie informacji publicznej
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię:...............................................................................................................................................................................
nr pesel /regon (dane nieobowiązkowe):..................................................................................................................................................
Adres / nr telefonu:...........................................................................................................................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępnie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112 poz. 1198)
zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI:∗
□ dostęp do przeglądania w urzędzie
□ kserokopia
□ pliki komputerowe
PRZEKAZANIE INFORMACJI:∗
□ jako kserokopii
□ w formie elektronicznej
UDOSTĘPNIANIE NA NOŚNKU ELEKTROMAGNETYCZNYM:∗
□ dyskietka 3,5
□ CD - ROM
FORMA PRZEKAZU INFORMACJI:∗
□ uzyskanie informacji w urzędzie/ odbiór osobiście przez wnioskodawcę∗
□ przesłanie informacji pod adres.....................................................................................................................................................
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883, z późn. zm.).
.........................................................................................
miejscowość, data
podpis wnioskodawcy
Uwagi:
∗
proszę zakreślić właściwą odpowiedź
dotyczy osób ubiegających się o uzyskanie materiałów do prac licencjackich/magisterkich/doktoranckich
(nazwa uczelni)
(imię i nazwisko)
...............................................................................zaświadcza, Ŝe Pan(i)....................................................................................
(podać nazwę Wydziału)
nr albumu ....................student(ka).......................roku Wydziału..................... ......................................................pisze pracę
(podać temat pracy).
projektową (zaliczeniową), dyplomową na temat........................................................................................................................
..........................................................................................................
miejscowość, data
podpis wnioskodawcy
KWP zastrzega prawo pobierania opłaty za udostępnienie informacji we wskazanej we wniosku formie, w przypadku o którym mowa w art. 15 ustawy o
dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198).