Wzór wniosku o udostępnienie informacji publicznej

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej
_____________________________________________________________________________________________________
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię:..............................................................................................................................................................................
nr pesel /regon (dane nieobowiązkowe):.................................................................................................................................................
Adres / nr telefonu:..........................................................................................................................................................................
Adres e-mail:……………………………………………………………………………………………………………………...
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Białołęcki Ośrodek Kultury
ul. van Gogha 1, 03-188 Warszawa
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępnie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112 poz. 1198)
zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI:∗
□ dostęp do przeglądania w siedzibie w uzgodnionym terminie
□ kserokopia
□ pliki komputerowe
PRZEKAZANIE INFORMACJI:∗
□ jako kserokopii
□ w formie elektronicznej
FORMA PRZEKAZU INFORMACJI:∗
□ uzyskanie informacji w urzędzie/ odbiór osobiście przez wnioskodawcę∗
□ przesłanie informacji pod adres ....................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883, z późn. zm.).
..................................................................
………………………………………
miejscowość, data
podpis wnioskodawcy
Uwagi:
∗ proszę
zakreślić właściwą odpowiedź
__________________________________________________________________________________________________________________________________
dotyczy osób ubiegających się o uzyskanie materiałów do prac licencjackich / magisterskich / doktoranckich*
(nazwa uczelni)
(imię i nazwisko)
...............................................................................zaświadcza, że Pan(i)....................................................................................
(podać nazwę Wydziału)
nr albumu ....................student(ka).......................roku Wydziału..................... ......................................................pisze pracę
(podać temat pracy).
projektową (zaliczeniową) / dyplomową* na temat........................................................................................................................
..................................................................
………………………………………
miejscowość, data
podpis wnioskodawcy
Białołęki Ośrodek Kultury zastrzega prawo pobierania opłaty za udostępnienie informacji we wskazanej we wniosku formie, w przypadku o którym mowa w art.
15 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198).