DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO SPRAWDZIANU - 23lo

XXIII LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
im. Nauczycieli Tajnego Nauczania w Lublinie
20-060 Lublin ul. Józefa Poniatowskiego 5
Tel. 081- 531-04-28 Fax. 081- 531-04-27
e-mail: [email protected]
http:// www 23lo.lublin.pl
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO SPRAWDZIANU Z JĘZYKA ANGIELSKIEGO
DLA KANDYDATÓW DO KLASY PIERWSZEJ DWUJĘZYCZNEJ
DANE O KANDYDACIE:
Nazwisko i imiona: ………………………………………….……………………….
Data urodzenia: ………………… Miejsce urodzenia: .……………………………
PESEL:………………………………………………………………………………..
DANE KONTAKTOWE
kod pocztowy: ……………..
Miejscowość:…………………………………
Ulica, nr domu, nr mieszkania:……………………………………………………….
Telefon domowy: ……………………………………………………………………..
Adres e-mail: …………………………………………………………………………
DANE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/:
1) Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:……………………… Adres e-mail:.…………………………….
2) Nazwisko imię:……………………………………………………….……………….
Telefon kontaktowy:……………………… Adres e-mail: …….…….…………………
NUMER EWIDENCYJNY KANDYDATA
…………………….
( numer nadany przez system podczas rejestracji elektronicznej)
INFORMACJE DODATKOWE:
Dysleksja/dysgrafia:
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
TAK
TAK
Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami i kryteriami rekrutacji do Liceum oraz wyrażam zgodę na
wykorzystanie moich danych osobowych do celów związanych z rekrutacją i nauką w XXIII LO - zgodnie z
Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997r.)
....................................................................
podpis kandydata
...........................................................................
podpis rodziców lub opiekunów prawnych
ZGŁOSZENIE PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI!