KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONI LETNIEJ

REGULAMIN PÓŁKOLONII
Kierownik półkolonii i wychowawcy dokładają wszelkich starań, aby stworzyć dzieciom
jak najlepsze warunki do wypoczynku, umożliwić im aktywne uczestnictwo w życiu grupy
oraz zorganizować czas wolny w sposób przyjemny, pożyteczny i bezpieczny.
Uczestnicy półkolonii mają prawo do:
 spokojnego, aktywnego, bezpiecznego wypoczynku,
 uczestniczenia we wszystkich zajęciach, wycieczkach i imprezach
organizowanych podczas półkolonii,
 korzystania ze wszystkich atrakcji, urządzeń i sprzętów przewidzianych
na półkoloniach,
 wnoszenia próśb, skarg, własnych pomysłów.
Uczestnicy półkolonii mają obowiązek:
 przestrzegać regulaminu półkolonii, zasad bezpieczeństwa, kultury zachowania
i spożywania posiłków,
 trzymać się blisko grupy i opiekunów,
 słuchać się i wykonywać wszystkie polecenia wychowawcy,
 szanować cudzą i osobistą własność,
 doceniać i szanować pracę innych,
 stawiać się punktualnie i aktywnie uczestniczyć w zajęciach.
Każdego uczestnika obowiązują następujące reguły:
 Za szkody spowodowane przez uczestnika podczas pobytu na zajęciach
i podczas wycieczek odpowiadają rodzice / opiekunowie prawni.
 Wychowawcy półkolonii nie odpowiadają za rzeczy przynoszone przez dzieci na
półkolonie.
 Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zastosowania środków dyscyplinarnych
w stosunku do uczestników, włącznie ze skreśleniem z listy uczestników
półkolonii, w przypadku rażącego łamania zasad uczestnictwa w półkolonii.
3. Akceptuję i przyjmuję do wiadomości Regulamin Półkolonii
.............................. ................................................
data, podpis rodziców/opiekunów prawnych
.............................. ................................................
data, podpis dziecka
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: półkolonia
2. Miejsce: Szkoła Podstawowa nr 8 im. A. Mickiewicza, ul. Krasińskiego 34,
41-300 Dąbrowa Górnicza
3. Czas trwania: od 28.07.2014r. do 08.08.2014r.
II. WNIOSEK RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE
DZIECKA NA PÓŁKOLONIE
1. Imię i nazwisko dziecka, klasa ……......................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................
3. Adres zamieszkania ...............................................................................................
………………………………………………………………………………………
4. Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych
………………………………………………………………………………………
5. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych dotyczące sytuacji materialno –
życiowej.
Proszę o zakwalifikowanie mojego dziecka na półkolonie z uwagi na sytuację
materialno – życiową. Oświadczam, że poniższe dane są prawdziwe.
(proszę podkreślić punkty dotyczące Państwa rodziny)
1. rodzic samotnie wychowujący dziecko
2. rodzina rozbita
3. rodzina wielodzietna, liczba dzieci w rodzinie….., w wieku………………...
4. rodzina korzysta z pomocy MOPS
5. miesięczny dochód na członka rodziny nie przekracza 500 złotych brutto
6. miesięczny dochód na członka rodziny przekracza 500 złotych brutto
7. inne (proszę opisać)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………........
data, podpis rodziców/opiekunów prawnych
III. INFORMACJE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH O STANIE
ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko choruje, czy jest pod opieką lekarzy specjalistów, na co dziecko
jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary )
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na półkoloniach. Jednocześnie
oświadczam, że wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych
z leczeniem lub hospitalizowaniem dziecka w przypadku zagrożenia życia bądź
zdrowia mojego dziecka, przez kierownika lub opiekuna, w czasie trwania
półkolonii.
............................................................
data, podpis rodziców/opiekunów prawnych
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ LUB LEKARZA /
PIELĘGNIARKI REJONOWEJ O STANIE ZDROWIA DZIECKA
I SZCZEPIENIACH
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
data, podpis pielęgniarki /lekarza
VI. INFORMACJE, UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY
DOTYCZACE POBYTU DZIECKA NA PÓŁKOLONIACH
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………….…
……………………………………………..
data, podpis wychowawcy
VII. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Postanawia się (właściwe podkreślić):
1. Zakwalifikować dziecko do udziału w półkoloniach
2. Zakwalifikować dziecko na listę rezerwową
Uzasadnienie:
....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
........................................………………………………………………………..
…………………………………
………………………………....
…………………………………
data/podpis Komisji Rekrutacyjnej
VIII. INFORMACJE DODATKOWE
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych karty kwalifikacyjnej
w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
............................... ................................................
data, podpis rodzica/opiekuna prawnego
V. INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (właściwe podkreślić) na samodzielny
powrót dziecka do domu po zajęciach na półkoloniach.
Dziecko będzie odbierane po zajęciach przez:
…………………………………………………………………………………
(wypełnić w przypadku braku zgody na samodzielny powrót)
.....................................................
data, podpis wychowawcy
.............................. ................................................
data, podpis rodziców/opiekunów prawnych