DJ~WQ/E

.. .
,.
.
,
,
,
,
t
,
kierownika jednostki organizacyjnej
gminy,
o
. . .
.
P
.
Y
..
*
. . .
,.Va1
.
'... . . .@G,
dnia . 0
.2
.6
.................
Uwaga:
1. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq,
starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczegblne r u b r y k i nie znajdujq w konkretnym przypadku
zastosowania, naleky wpisaf ,,nie dotyczy".
3. Osoba skladajqca oiwiadczenie obowiqzana jest o k r e i l i f przynaleinoif
poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochodbw i zobowiqzan do majqtku
odrebnego i majqtku objetego malieirskq wsp6lnoiciq majqtkowq.
4. Oiwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w k r a j u i za granicq.
5. Oiwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniei wierzytelnoici pienieine.
6. W czeici A oiwiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czeici B z a i informacje
niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oiwiadczenie oraz
miejsca pdoienia nieruchomoici.
. . . podpisany (a)
Ja, nlzej
J $79 LAVI 14 ,f,95$ IZ w
urodzony (a) ......................................................
~ R R N U D ~28.
~ ~JY@TV~
DJ~WQ/E
.........................................................................
..........................................................................................................................................................
( n~iejscewmdtuaua, stsnouisko lub hukcja)
po zapoznaniu sic z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu
prowadzenia dzialalnoici gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz.U. Nr
106, poz.679, z 1998r. Nr 113, poz.715 i Nr 162, poz.1126, z 1999r. Nr 49, poz.483, z 2000r.
Nr 26, poz.306 oraz z 2002r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dma 8
marca 1990r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. Z 2001r. Nr 142, poz.1591 oraz z 2002r. Nr
23, poz.220, Nr62, poz.558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oiwiadczam, ze posiadam wchodzqce w sklad makenskiej
,.
wspolnoici majqtkowej lub
1.
Zasoby pieniqine:
-
Srodki pieniqine zgromadzone w walucie polskiej
-
srodki pienieine z_eromadzone w walucie obcej
....
k E . . ~ o ~ ~ . w Y. .. .. . . . . . . . . . . .
PC
m~4~24
...........
.,...............
.........................................................................................
, .
- papiery wartosclowe
. F " ~ . . # ~ 7 / ~ 2o' ?wartoici:
,
I . Dom o powierzchni:
tytul prawny:
~ D ~ yY w
f
...............................................................................................
......................................................................................................................
GQ.~?..
2. Mieszkanie o powierzchni: ....
.
..,
o wartoici: @
.......
k @ d t ~ f ~ . J n / 4 ih! ' f i . 4 ~ ~ ~ 4 . .
tytul prawny: . . . .
............................................
. .
b l / F ,DOTV~II
3 . Gospodarstwo rolne: .........................................................................................................
rodzaj gospodarstwa:
,
................................................... powierzchnia: ...............................
.
o wartosc~:........................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................
tytul prawny.
.........................
. . . . .
............................................................................
z tego ttytuh osiignqlem w roku ubieglyrn przychod i dochod w wysokosci:
32/4t@ ~ Q Z V W ~ ~ L E80
~ I V
L&BU
~
h/chcu~~&-~
4. Inne nieruchornosci: ..................................................................................................
tytut prawny:
&&fJ:.?!%&'.
.................
LJ
.b?t?&!~+.
.........................................
...
..
111.
Posiadam udzialy w spgkach handlowych
. .
-
nalezy podac liczbq i emitenta udzialow:
&/5
. . . . . &ITUCZ'r
..........................................................................
.............................................................................................................................
udzialy te stanowiq pakiet wiqkszy niz I0 % udzialow w spolce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................................................................
Z tego tytulu osiilgnqlem (qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
...........................................
Posiadam akcje w spolkach handlowych - naleiy podac liczbq i emitenta akcji: ...............................
@7hcz~
n/lE
............................................................................................................................................................
akcje te stanowiq pakiet wiqkszy niz 10 % akcji w sp6lce
Z tego tytulu osiilgnqlem (qlam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
Nabylem (am) (nabyl moj malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku
odrebnego) od Skarbu Panstwa , innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu
terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie, ktore podlegalo
zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:
1 . Prowadze dzialalnosc gospodarcz$ ( nalezy podac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci):
...
- osob~sc~e:
......................................................................................................................................
- wspolnie z innymi osobami
Z tego tytulu osiilgnqlem w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: .................................
-316
2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarcza tub jestem PI-zedsta\vicielem. pelnomocnikiem takiej
dzialalnoici (naleiy podac form? prawna, i przedmio~dzialalnosci):
......p! .....a0p.Cd.4....................................................................................................................
Z tego tflulu osizgnqlem
roku ubieglym dochod w3wysokosci: ...................
.....
VII.
I . W spolkach handlowych (nazwa. siedziba spolki): .......................
.
.
.
................................
&
$30i$cz"l
..................................................................................................................................................
- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy ): ....................................................................................
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....................................................................
-
jest czlonkiem kornisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytulu osiqpnqleni w roku ubieglym dochod w wysokoici: ........................................
2. W spoldzielniach:
........P!.E .....Z?crdP.G?.
............................................................................................................
?.
~
~
~~~
~~
- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ....................................................................................
- jestem czlonkiem rady nadzorczej'1 (od kiedy): .......................................................................
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......................... .
.
...................................
Z tego tytulu osillgnqlem w roku ubieglym dochod w wysokoici: ............................................
3. W fu dacjach rowadzqcych dzialalnoSC gospodarczq
....
...&t~?. ?.. ............................................................................................................
h!~:,
- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy) ..................................................................................
........................................
- jestem czlonkieni rady nadzorczej ( od kiedy): .................... .
.
-
jestem czlonkiem kornisji rewizy.jnej (od kiedy): ..............................................................
Z tego tytulu osiqgnqlern (elam) w roku ubieglym dochod w \+ysokoSci: ...............................
.,
lnne dochody osiwane z tytutu zatrudnietiia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajqc, z
podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu.
IX.
Sktadniki rnienia ruchornego o wartosci powyiej 10 000 zlotych ( w przypadku pojazdow
rnechanicznych naleiy podac mark?, model i rok produkcji):
VCJ 3010
D b 9 m . 2~04
.........................................................................................................................................................
Zobowiqzania pienieine o wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tyrn z a c i ~ n i q t ekredyty i poiyczki
oraz warunki, na jakich zostaly udzielone ( wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniern, w jakiej
wysokosci):
Powyisze osw~adczenieskladam Sw~adomy(a), li na podstawie a1t.2333 1 Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
I Nie\vlaQi\ve skreslit
2 Nie dolyczp dzialalnosci \rpylworczcj\v mlniclwle w mkresie produkcji roilillnej i zwieaqcej. \v forlnie i wkresle
gospodarslwa rOdZi~leg0
3 Nic dohcz! md nadzorczych spoldrielni m ~ e ~ z k a ~ o \ r ? c h