ZGLOSZENIE 5. Data i miejsce urodzenia

Odcinek "A"
Plec M I K*)
ZGLOSZENIE
WYMELDOWANIA
Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO
PONAD 2 MIESIACE
l......................................................................................................................
(nazwisko
i imi~ I imiona)
:
2.
(nazwisko
i imiona poprzednie)
3. .....................................................................................................................
(nazwisko
rodo\\'c)
4. .....................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowc rodziców)
5. Data i miejsce urodzenia
6. Adres
pobytu
(';,;i::.;,;.i~;ia~.:.d;i~~j.................
stalego:
(;~i~j;~~;~~.ic.:d~i~l~b:.g;;;i~;:.;~~jc;.;Ód~i;~~i......
ul.
nr domu
7. Adres i data opuszczenia
nr lokalu ............
miejsca pobylu czasowego ponad 2 miesiace
......................................................................................................................
(micjscowosc.
ul.
dzielnica.
nr domu
gmina. wojcwódz(wo)
nr lokalu
data ...................
8. Wyksztalcenie *): I. wyzsze, 2. policealne, 3. srednic, 4. zasadnicze
zawodowe. 5. gimnazjalne, 6. podstawowe. 7. niepclnc podstawowe
lub nic podlega obowiazkowi szkolnemu.
9. Obowiazkowi
wojskowemu:
a) podlega - nic podlega **)
b) ................................................................................................................
(s(opien wojskowy, nazwa, seria i nr wojskowego dokumentu osobistego
lub poswiadczenie o zgloszeniu si~ do rejestracji przedpoborowych)
~................................................................................................................
(WKU.w którejewidencjiosobapozostaje)
10. Dokument stwierdzajacy
tozsamosc***):
.................................................................................................................
(nazwa, seria i numer dokumentu tozsamosci,
.................................................................................................................
przez kogo wydany)
II. Obywatelstwo:
.........................................................................................
12.Dzieci do lat 18, lub osoby znajdujace sie pod prawna lub faktyczna opieka, podlegajace wymeldowaniu, nieposiadajace tymczasowych dowodów osobistych:
Data i miejsce
urodzenia
Plec
Nazwisko i imiona
MZ
MZ
MZ
MZ
13. ...................................................................................................................
(nazwakrajui datawyjazdu na pobytczasowyponad2 miesiace za granic\t**** )
Wiarygodnosc powyzszych
dam'ch stwierdzam wlasno.recznym podpisem
Zgloszenie
przyjeto:
dnia ................................................
..........................................................
........................................................
(data i podpis osoby wymeldowujacej sie)
(podpis pracownika)
*) Wlasciwe
otOCI.")'Cobwódka,
**) Nie doh'cz,,' cudzoziemców.
***)
****)
Cudzo;iel~iec
Wypelnia
w)"jaldu
wpisuje
oznaczenie
karly
pobytu.
sie dobrowolnie
w prJ.:ypadku
w)"meldowania
za granice
na pub)"t ClaSOW)' pon:\d 2 miesiace.
z powodu