Deklaracja uczestnictwa w zajęciach

DEKLARACJA UCZESTNIKA
zajęć / warsztatów/projektów/kół zainteresowań/ klubów /
zespołów /sekcji- 2014/2015
Rodzaj zajęć /odpowiednie zakreślić/
1. ZESPÓŁ DZIECIĘCY „SKOWRONKI”
2. SOLIŚCI
4.DUETY
5. INNE ZESPOŁY
6 GRUPA CYRKOWA „FOKUS – POKUS”
Imię i nazwisko uczestnika
Adres Uczestnika
Telefony kontaktowe:
Klasa
szkoła podstawowa/gimnazjum
Adres kontaktowy e –mail:
W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO NIEZWŁOCZNEJ ICH AKTUALIZACJI.
Informacja: Zgodnie z art. 24 ust. 1 z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. 02, nr 101, poz. 926, ze zm.) informujemy iż:
1) Administratorem danych osobowych Uczestnika zajęć jest Gminny Ośrodek Kultury w Książkach.
2) Dane osobowe Uczestnika zajęć przetwarzane będą w ramach realizacji celów statutowych GOK i
nie będą udostępniane innym odbiorcom.
4) Posiada Pani /Pan prawo dostępu do treści danych osobowych Uczestnika zajęć i ich poprawiania .
Oświadczam, że otrzymałam/em Regulamin nieodpłatnego uczestnictwa w zajęciach /
warsztatach/projektach/kołach zainteresowań/ klubach / zespołach /sekcjach
działających przy Gminnym Ośrodku Kultury w Książkach, zapoznałam/łem się z jego treścią
i zobowiązuję się do przestrzegania zapisów.
Data …………………Podpis rodzica/opiekuna prawnego ………………………………………………………………
Informacje dodatkowe :
PO ZAKOŃCZONYCH ZAJĘCIACH:(odpowiednie zakreślić)
1. DZIECKO ODBIERZE RODZIC
2. DZIECKO MOŻE SAMODZIEDZIELNIE UDAĆ SIĘ DO DOMU.