Imię i nazwisko właściciela/ nazwa firmy Obiekt/ nieruchomość

Gmina Miejska Świeradów-Zdrój
ul. 11-go Listopada 35
59-850 Świeradów-Zdrój
Świeradów-Zdrój, dnia ......................
PROTOKÓŁ ODBIORU/WYMIANY WODOMIERZA/PODLICZNIKA NR.......................
Imię i nazwisko właściciela/ nazwa firmy
Obiekt/ nieruchomość
Adres nieruchomości/ lokalu
Przyłącze kanalizacyjne
DANE WODOMIERZA/PODLICZNIKA DO POMIARU ZUŻYCIA WODY
dotyczy nowego urządzenia pomiarowego
Nr
Przepustowość
wodomierza
m3/h
Rok
produkcji
(legalizacji)
Stan
Typ wodomierza
wodomierza
(średnica)
Nr plomby
DANE WODOMIERZA/PODLICZNIKA ZDEMONTOWANEGO
dotyczy wymiany wodomierza
Nr
Przepustowość
wodomierza
m3/h
Rok
produkcji
(legalizacji)
Stan
Typ wodomierza
wodomierza
(średnica)
Uwagi
Komisja w składzie:
1. ...........................................................
Przedstawiciel Urzędu Miasta
2. ............................................................
Użytkownik – telefon ..................................................
stwierdza, że instalacja wodociągowa jest wykonana prawidłowo, zgodnie z projektem technicznym i została
przyjęta do eksploatacji. Jednocześnie wodomierz został zaplombowany z istniejącą instalacją.
Data: ...................................
1. ..................................
2. ...............................................
UWAGI:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................