Jak pro

1-38 Poczatek.qxd:Poczatek
5/19/09
5:36 PM
Page 35
Jacek Bomba
Dylematy bioetyczne. Badania naukowe, metodologia
Bioethics dilemmas. Research, methodology
Correspondence to: Klinika Psychiatrii Dzieci i M∏odzie˝y Katedry Psychiatrii UJ CM, ul. Kopernika 21 A, 31-501 Kraków,
e-mail: [email protected]
Streszczenie
Druga po∏owa dwudziestego wieku zaznaczy∏a si´ powa˝nà dyskusjà nad zasadami etycznego post´powania
w badaniach naukowych oraz w postawie wobec osób chorujàcych. Pozostawa∏o to w zwiàzku z konstrukcjà
oraz u˝yciem bomby atomowej i doÊwiadczeniami medycyny nazistowskiej. Poczàtkowo dyskusj´ zdominowa∏y prawa cz∏owieka, a pod koniec wieku – naczelna wartoÊç ˝ycia. Wprowadzono nowy termin – „bioetyka”.
W medycynie szczególnà wag´ przywiàzywano do rzetelnego informowania pacjentów o potencjalnych korzyÊciach i ryzyku zwiàzanym z leczeniem, zw∏aszcza eksperymentalnym, oraz do wyra˝enia zgody na proponowane procedury. Zwraca si´ uwag´, ˝e istotà zgody jest porozumienie i ˝e jej osiàgni´cie ma charakter
procesu. Oznacza to mi´dzy innymi mo˝liwoÊç wycofania zgody w ka˝dym momencie udzia∏u w procedurze.
SpoÊród wielu nierozwiàzywalnych problemów bioetyki omówione zostanà dwa zwiàzane z rozumieniem
zgody oraz konsekwencjami znaczenia, jakiego nabra∏y w paradygmacie naukowoÊci metody obiektywizujàce
ocen´. Ocena etycznego aspektu post´powania lekarskiego zosta∏a powierzona komisjom etycznym. Zwrócono uwag´ na niebezpiecznà formalizacj´ post´powania przed komisjami.
S∏owa kluczowe: bioetyka, wartoÊci, badania naukowe, metodologia, zgoda
Streszczenie
Second half of the twentieth century was marked with discussion on ethical aspects of research and treatment in health care. Beginnings of the discussion had been connected with the construction and use of the
atomic bomb, and with distortions of medicine in NAZI Germany. At the first stage the discussion has been
dominated by human rights replaced by the end of the century by the crucial role of the value of life. The new
term has been coined – “bioethics”. In medicine the notion of consent preceded by honest information on
potential profits and risks was emphasised. The informed consent has been understood as a process of communication. This means, among other, that the patient should has a possibility of withdrawal at any stage of
medical procedure. Out of many dilemmas two: concerning understanding of consent, as the communication process and special position of objective method of assessment in scientific paradigm will be discussed.
Assessment of ethical aspects of projects has been put on ethics committees. Formalisation of the procedures of ethics committees’ assessment was discussed too.
Key words: bioethics, values, research, methodology, consent
ydawa∏oby si´, ˝e kwestie etyki w medycynie, to
znaczy w codziennym post´powaniu lekarskim,
tak˝e w naukach medycznych, psychologii, naukach spo∏ecznych i biologii, zosta∏y w ostatnich dziesi´cioleciach przedyskutowane doÊç dok∏adnie. W wyniku
tych dyskusji, zapoczàtkowanych debatami nad wykorzystaniem odkryç fizyki jàdrowej do konstrukcji bomby atomowej oraz post´powaniem lekarzy w systemach totalitarnych: nazizmie i stalinizmie, dokonano wa˝nych i wià˝àcych ustaleƒ. K∏ad∏y one nacisk na osobistà odpowiedzialnoÊç badacza za udost´pnienie wyników badaƒ inspirowanych ciekawoÊcià poznawczà, tak aby nie powodowa∏y z∏a,
W
PSYCHIATR. PSYCHOL. KLIN. 2009, 9 (1), p. 35-38
oraz – w wyniku rozwiàzaƒ po II wojnie Êwiatowej – na naczelnà zasad´ poszanowania praw cz∏owieka. Prawa cz∏owieka sà zaÊ takie same niezale˝nie od jego wieku i stanu
zdrowia.
Stanowisko takie znajdowa∏o solidnà podstaw´ w filozofii,
a dok∏adnej w jej cz´Êci – etyce, wed∏ug której cz∏owiek wybiera sposób post´powania, kierujàc si´ wyborem dobra
nad z∏em(1). Filozofia nie daje jednak ostatecznej odpowiedzi
na pytanie o natur´ wartoÊci takich jak dobro, traktujàc je zale˝nie od podejÊcia: jako byty niezale˝ne od podmiotu (Scheler, za: Tatarkiewicz, 1958(1)) lub przez cz∏owieka (podmiot)
kreowane (egzystencjaliÊci, za: Tatarkiewicz, 1958(1)).
35
1-38 Poczatek.qxd:Poczatek
5/19/09
5:36 PM
Page 36
DYLEMATY BIOETYCZNE
36
W naukach medycznych niejako odpowiednikiem zrzucenia
bomby atomowej na Hiroszim´ by∏y rozwiàzania, które po dojÊciu
do w∏adzy NSDAP wprowadzono i rozwijano w Niemczech.
Debata nad koniecznoÊcià rozwa˝enia etycznego aspektu badaƒ,
rozumianych jako eksperyment przyrodniczy, nabra∏a tempa
po publikacjach, które nie bez trudu, jakiego wymaga∏o pokonanie
oporu Êrodowiska, ukaza∏y si´ w latach szeÊçdziesiàtych(2,3). Wykazano w nich, ˝e wiodàce w Êwiecie oÊrodki medyczne podejmujà badania zmierzajàce do wykazania skutecznoÊci metod leczniczych
oraz do uzyskania odpowiedzi na pytania dotyczàce fizjologii z nara˝eniem zdrowia i ˝ycia ludzi, a tak˝e nie informujàc ich o tym, ˝e
sà poddawani eksperymentom. Opór Êrodowiska naukowego lekarzy by∏ bardzo silny, a jego miarà odrzucanie tekstu Beechera przez
redakcje szanowanych czasopism. Tekst ukaza∏ si´ w „The New
England Journal of Medicine”, kiedy autor, ulegajàc naciskom, zredukowa∏ do ¼ liczb´ ilustrujàcych jego tezy przypadków.
Warto w tym miejscu dodaç, ˝e Beecher utrzymywa∏, i˝ przestrzeganie wysuwanych przez niego warunków, czyli unikania zagro˝enia
i uzyskiwania zgody chorego na udzia∏ w eksperymencie, mo˝e byç
osiàgni´te na drodze podnoszenia ÊwiadomoÊci moralnej i odpowiedzialnoÊci badaczy. Zewn´trzna wzgl´dem badacza instytucja kontrolna by∏a jego zdaniem niekonieczna, a mo˝e nawet niecelowa.
Sprawy posz∏y jednak innym torem. Zasada samoregulacji nie zdoby∏a zaufania. Organizacje medyczne opracowywa∏y zestawy zasad post´powania etycznego i systemy warunkujàce uznanie badaƒ za etyczne
od decyzji kolegiów oceniajàcych plan badaƒ przed ich rozpocz´ciem.
Porzàdkowanie zasad godziwego post´powania lekarzy si´ga, jak
wszyscy wiemy, okresu staro˝ytnoÊci i najpewniej wià˝e si´ z poczàtkami zawodu. Zasady te w ciàgu wieków okaza∏y si´ szlachetnà deklaracjà, jak mo˝na sàdziç – nie zawsze skutecznà. Mo˝e najdramatyczniejszym przyk∏adem oddalania si´ od zasad deklaracji Hipokratesa by∏ rozwój medycyny w okresie nazistowskich rzàdów
w Niemczech. Poddana totalitarnej w∏adzy medycyna zaakceptowa∏a sterylizacj´ w ramach polityki eugenicznej oraz eksterminacj´ chorych psychicznie z powodów ekonomicznych i eugenicznych. Lekarze
praktykowali te˝ szeroko zakrojone badania empiryczne – poznawcze i lecznicze – prowadzone na ludziach pozbawionych wolnoÊci
w obozach koncentracyjnych. Nazistowska polityka eugeniczna, eksterminacyjna i pseudomedyczne eksperymenty prowadzone w obozach koncentracyjnych sta∏y si´ przyk∏adami na nieskutecznoÊç staro˝ytnych zasad dobrego post´powania lekarzy. Przywo∏ujàc ich okreÊlenia, pos∏u˝y∏em si´ terminem „eksterminacja”, nie zaÊ, jak si´ to
cz´sto spotyka, „eutanazja” chorych psychicznie, podzielajàc stanowisko doktora Zdzis∏awa Jaroszewskiego. Drugi z pojawiajàcych si´
terminów – „pseudomedyczny” (w odniesieniu do eksperymentów
przeprowadzanych przez lekarzy na wi´êniach obozów koncentracyjnych) – podkreÊla decyzj´ w sprawie wykorzystania wyników uzyskanych w drodze eksperymentu przeprowadzonego z pogwa∏ceniem
zasad etyki. Te prowadzone w obozach koncentracyjnych mia∏y nigdy
nie byç publikowane i pozostaç poza obszarem wiedzy medycznej.
Kierunek, jaki przybra∏a medycyna w czasach nazizmu w Niemczech,
stanowi∏ ostrze˝enie i sk∏oni∏ lekarzy do refleksji nad zasadami post´powania, w tym post´powania badawczego. Refleksja nie by∏a chyba
zbyt g∏´boka, skoro Beecher zebra∏ w publikacjach szanowanych czasopism medycznych 50 przyk∏adów naruszenia bezpieczeƒstwa cho-
rych dla celów badawczych. A spoÊród 100 badaƒ, których wyniki publikowano w tych czasopismach w 1964 roku, jego zdaniem 12 „wyglàda∏o nieetycznie”. Z jego przeglàdu wynika∏o te˝, ˝e badacze nie brali
pod uwag´ podmiotowoÊci pacjentów poddawanych eksperymentom.
Debata nad pogwa∏ceniem podmiotowoÊci cz∏owieka przez rozwiàzania, jakie stosowa∏a nazistowska medycyna, mia∏a miejsce
ponad dwadzieÊcia lat po procesach norymberskich, w których
osàdzono sprawców ludobójstwa. Zresztà wielu z nich unikn´∏o
procesów lub odbywajà si´ one do dnia dzisiejszego. NaziÊci najradykalniej prowadzili eksterminacj´ ˚ydów, zw∏aszcza w ramach
„ostatecznego rozwiàzania kwestii ˝ydowskiej”. Wyniszczenie mia∏o stopniowo objàç tak˝e i inne grupy etniczne, zw∏aszcza Romów
i Sintich, jak równie˝ S∏owian. Przeprowadzenie tego typu eksterminacji, podobnie jak prowadzonej konsekwentnie eksterminacji
inteligencji, w kolejnych wyniszczanych grupach etnicznych wymaga∏o uprzedmiotowienia ludzi tworzàcych te grupy(4-9).
Stàd te˝ w pierwszych latach po wojnie Organizacja Narodów Zjednoczonych, powo∏ana (przynajmniej w za∏o˝eniu) w celu zapobiegni´cia wybuchowi kolejnej wojny Êwiatowej, zaj´∏a si´ kwestià praw
cz∏owieka, zobowiàzujàc paƒstwa cz∏onkowskie do wprowadzenia
regulacji prawnych gwarantujàcych ich przestrzeganie.
Kwesta praw cz∏owieka, wÊród których znajduje si´ prawo do ochrony
zdrowia i opieki (niezale˝nie od rasy, koloru skóry, wyznania, orientacji seksualnej, p∏ci, wieku) oraz prawo do swobody decyzji, by∏a przedmiotem debat politycznych przez kilkadziesiàt lat, do upadku drugiego
wielkiego systemu totalitarnego zbudowanego przez Zwiàzek Radziecki. Debata ta ma istotne znaczenie dla psychiatrii ietyki wpsychiatrii. Przez çwierç wieku organizacje psychiatrów brytyjskich, australijskich i amerykaƒskich wskazywa∏y na wykorzystywanie psychiatrii
do celów politycznych w ZSRR i innych krajach z nim zwiàzanych.
Sprawa ta ma znaczenie dla problemu etyki w psychiatrii nie tylko ze
wzgl´du nabadania empiryczne, ale tak˝e dlatego ˝e opracowania teoretyczne psychiatrów radzieckich stworzy∏y podstawy doformu∏owania
rozpoznaƒ zaburzeƒ psychicznych u opozycjonistów politycznych.
Przywo∏uj´ ten problem, poniewa˝ w ostatnich dekadach dominacja podejÊcia empirycznego usun´∏a w cieƒ etyczne aspekty budowania teorii w psychiatrii.
BIOETYKA
W przesz∏oÊci zasady etyczne obowiàzujàce w medycynie, to
znaczy w post´powaniu klinicznym, a tak˝e w badaniach naukowych, okreÊlano terminem deontologii lekarskiej. Zarzucano temu terminowi, ˝e bezzasadnie wyodr´bnia z etyki normatywnej
normy etyczne i zasady post´powania dla lekarzy oraz ˝e post´powanie nieetyczne (czyli sprzeczne z ogólnymi zasadami etyki)
jest równoczeÊnie sprzeczne z deontologià lekarskà. I odwrotnie
– post´powanie lekarza ∏amiàce zasady deontologii zawodowej
jest sprzeczne z ogólnymi normami etyki.
Wspó∏czeÊnie obowiàzuje nas – psychiatrów – etyka normatywna
oparta na uznaniu wartoÊci ˝ycia jako naczelnej. To jest w∏aÊnie
bioetyka. Przyj´ciu takiego porzàdku wartoÊci niewàtpliwie sprzyja∏o pogwa∏cenie ˝ycia ludzkiego w epoce totalitaryzmu i w czasie II wojny Êwiatowej. Odwo∏ano si´ do wielowiekowej tradycji
chrzeÊcijaƒstwa i judaizmu, to znaczy do piàtego przykazania
PSYCHIATR. PSYCHOL. KLIN. 2009, 9 (1), p. 35-38
1-38 Poczatek.qxd:Poczatek
5/19/09
5:36 PM
Page 37
DYLEMATY BIOETYCZNE
w szerokim rozumieniu jego znaczenia. Nie idzie o sam akt zabijania, ale o ka˝de dzia∏ania stawiajàce ˝ycie w zagro˝eniu.
Bioetyka obj´∏a jednak du˝o wi´cej ni˝ ochron´ ˝ycia i podstawowego prawa cz∏owieka do samostanowienia. Wypowiada si´
tak˝e w sprawie prawa cz∏owieka do swobodnej decyzji o udost´pnianiu informacji o sobie. Badacz zobowiàzany jest do uzyskania zgody od osoby badanej – po wyczerpujàcym i przyst´pnym poinformowaniu jej o tym – na jej dobrowolny udzia∏
w badaniu. Podnosi si´ przy tym obecnie, ˝e zgoda na udzia∏
w badaniu jest czymÊ wi´cej ni˝ formalnoÊcià dokumentowanà
na piÊmie – „jest procesem komunikacyjnym mi´dzy badaczem
a osobà zaproszonà do udzia∏u w eksperymencie”(10). Przez eksperyment medyczny rozumie si´ „eksperyment naukowy prowadzony przez lekarza lub lekarza dentyst´ na ludziach”(10).
A wi´c poj´cie to obejmuje ka˝de badania spe∏niajàce kryteria
naukowoÊci, prowadzone z udzia∏em ludzi, tak˝e badania ankietowe do celów epidemiologicznych.
Nie jest to jednak jedyna definicja bioetyki. Zg∏´bienie znaczenia
tego terminu przekroczy∏o moje mo˝liwoÊci. Mimo ˝e, tak˝e
w Polsce, istniejà uniwersyteckie zak∏ady i katedry bioetyki, a literatura przedmiotu jest bardzo obszerna, nie uda∏o mi si´ dociec, co
dok∏adnie obejmuje to poj´cie.
Uzasadnienia jego wprowadzenia mo˝na pogrupowaç nast´pujàco:
• argument hierarchii wartoÊci obiektywnych: ˝ycie (ka˝de, nie
tylko ludzkie) jest wartoÊcià naczelnà;
• argument najwy˝szej wartoÊci ˝ycia ludzkiego: jego ochrona powoduje koniecznoÊç zwi´kszenia troski o najszerzej rozumiane
Êrodowisko, w jakim cz∏owiek ˝yje;
• argument multiprofesjonalnoÊci medycyny (polityczny): skoro
medycynà zajmujà si´ (praktycznie i naukowo) osoby z rozmaitym przygotowaniem zawodowym, to u˝ywanie dawnego terminu „etyka lekarska” jest nieadekwatne;
• argument historyczny: skoro debata nad etykà w medycynie nabra∏a pod koniec lat szeÊçdziesiàtych nowego impetu, a tam
gdzie si´ zacz´∏a, to znaczy w USA, u˝yto tego terminu, to rozpowszechni∏ si´ on na ca∏ym Êwiecie.
DWA DYLEMATY ETYKI
BADA¡ NAUKOWYCH W PSYCHIATRII
Nie chcia∏bym w tych rozwa˝aniach moralizowaç i wskazywaç, co
jest, a co nie jest etyczne (w rozumieniu bioetyka). Skupi∏em si´
raczej na tym, jak zasady bioetyki (czyli wspó∏czesne normy moralne w badaniach naukowych) stawiajà badaczy przed dylematami, to znaczy przed nierozwiàzywalnymi problemami.
Przedstawi´ tylko dwa, chocia˝ ich ciàg wydaje mi si´ bardzo d∏ugi.
Zacznijmy od poziomu ogólnego. Obserwacje kliniczne – mo˝e
pominiemy w tym miejscu problem natury tego, co nazywamy
klinicznym doÊwiadczeniem – sà podstawà tworzenia wyjaÊnieƒ
obserwowanych zjawisk, formu∏owania pytaƒ i hipotetycznych
odpowiedzi, sprawdzanych nast´pnie co do spójnoÊci lub weryfikowanych w doÊwiadczeniu. Psychiatria korzystajàca z metodologii nauk humanistycznych i nauk przyrodniczych u˝ywa
obu dróg. Jest rzeczà oczywistà, ˝e rzetelnoÊç w myÊleniu i post´powaniu – w obu wypadkach – jest wymogiem etyki.
PSYCHIATR. PSYCHOL. KLIN. 2009, 9 (1), p. 35-38
Kierunek empiryczny, który zdaje si´ dominowaç obecnie w tym,
co nazywamy naukowym podejÊciem w medycynie, tak˝e psychiatrii, odwo∏ujàcy si´ do metodologii nauk przyrodniczych, wymaga
obiektywizacji obserwacji. Ta droga, tak˝e przy korzystaniu z doÊwiadczenia nauk przyrodniczych, prowadzi do uznania obserwacji szacowanych iloÊciowo jako bardziej obiektywne(11).
Czy istotnie wynik badania obiektywizujàcego: testu czy kwestionariusza, ma wi´kszà wag´ ni˝ subiektywna z natury rzeczy ocena, jakà
psychiatra formu∏uje w wyniku bezpoÊredniego badania psychiatrycznego? I dlaczego wynik testu powinien byç chroniony inaczej
ni˝ wynik badania lekarskiego? Co powoduje, ˝e zasada tajemnicy
lekarskiej ma byç dodatkowo wzmacniana? Czy nie dzieje si´ tak
z powodu nadania nadmiernej wagi wynikowi uzyskanemu na drodze metody uznanej za obiektywizujàcà? Przecie˝ trafnoÊç diagnostyczna metod obiektywizujàcych, takich jak testy, jest empirycznie
sprawdzana w odniesieniu do grup, a zastosowana w klinicznym badaniu pojedynczego cz∏owieka pozostaje badaniem dodatkowym.
Jedno ze spotykanych uzasadnieƒ odwo∏uje si´ do wartoÊci, jakà dla
przedsi´biorstw ubezpieczeniowych mogà mieç informacje o zdrowiu potencjalnych klientów zebrane na drodze badaƒ populacyjnych.
Problemem formalno-bioetycznym jest w przypadku takich badaƒ
koniecznoÊç przestrzegania zasad procesowej (a i formalnej) zgody
badanych na udzia∏ w samym badaniu. Co wi´cej, wymaga si´ tak˝e
zgody komisji bioetycznej na przeprowadzenie takich badaƒ, chocia˝
w niektórych Êrodowiskach zgoda taka wymagana jest jedynie wówczas, gdy badanie populacyjne obejmuje osoby niepe∏noletnie.
Interpretacja tej zasady nie jest ∏atwa. Nasuwa si´ podporzàdkowanie zasad etyki zasadom prawa (stawianie prawa ponad
etykà). Osoby niepe∏noletnie, nie b´dàc podmiotami samostanowiàcymi, nie mogà wyraziç wa˝nej zgody (rozumianej jako
akt prawny). A wymogiem etyki jest niepodejmowanie dzia∏aƒ
wobec dzieci i m∏odzie˝y (niepe∏noletniej) przed uzyskaniem
ich akceptacji. Jakà wartoÊç etycznà ma formalna (bo przecie˝
nie procesualna) zgoda rodzica na wype∏nienie przez dziecko
kwestionariusza, np. kwestionariusza Becka?
I jeszcze jeden aspekt. To oczywiste, ˝e w obiegu naukowym istnieje wiele metod obiektywizujàcych (kwestionariuszy, testów),
które mogà traumatyzowaç osob´ badanà. W ostatnich latach wobec zainteresowania przemocà seksualnà wobec dzieci i problemem rozmyÊlnego samouszkadzania si´ w dzieciƒstwie i adolescencji pojawi∏o si´ szereg takich narz´dzi, które (moim zdaniem)
mogà budziç wàtpliwoÊci co do s∏usznoÊci pos∏ugiwania si´ nimi.
Jednak komisje bioetyczne nie sà powo∏ane do oceny wartoÊci
tych ani zresztà tak˝e i innych narz´dzi. Ich u˝ycie w badaniu zale˝y jedynie od moralnej wra˝liwoÊci badaczy. I uzyskanie zgody
komisji bioetycznej lub zgody badanych i ich rodziców niczego nie
rozwiàzuje. Chyba ˝e informacja o badaniu zawiera∏aby egzemplarze wszystkich narz´dzi badawczych, a rodzice i badani wyra˝aliby zgod´ po dok∏adnym zapoznaniu si´ z nimi.
I jeden aspekt szczegó∏owy. O jego wyborze zdecydowa∏a ogromna powszechnoÊç eksperymentów klinicznych z u˝yciem produktów leczniczych.
Jest to przyk∏ad prawa stawiajàcego psychiatrów wobec nierozwiàzywalnego problemu etycznego. Zwiàzek chemiczny, aby staç
si´ lekarstwem, musi zostaç zarejestrowany jako lek przez stosow-
37
1-38 Poczatek.qxd:Poczatek
5/19/09
5:36 PM
Page 38
DYLEMATY BIOETYCZNE
38
ne organa administracji paƒstwowej. Rejestracja wymaga przedstawienia wyników okreÊlonych prawem rodzajów badaƒ empirycznych. Jest to uzasadnione dà˝eniem do niedopuszczania
do grupy leków zwiàzków szkodliwych dla zdrowia osób przyjmujàcych ten zwiàzek (a wi´c wywo∏ywania szkód innych ni˝ zaburzenie, które ma byç leczone), a tak˝e takich, które nie majà dzia∏ania leczniczego, to znaczy nie powodujà powrotu do zdrowia lub
redukcji cierpienia. WÊród wymaganym prawem badaƒ jest porównanie efektu leczniczego nowej substancji z efektem substancji oboj´tnej, czyli takiej, o której wiadomo, ˝e ˝adnego efektu terapeutycznego nie wywo∏uje. Wielowiekowe doÊwiadczenie lekarskie mówi, ˝e sam fakt opieki i samo przyjmowanie „czegoÊ”, co
w przekonaniu przyjmujàcego jest lekarstwem, mo˝e prowadziç
do ustàpienia objawów zaburzenia. Ten nieswoisty dla okreÊlonego zwiàzku chemicznego (zresztà tak˝e dla ka˝dej innej metody
post´powania terapeutycznego) efekt nazywamy efektem placebo.
Ponadto wiadomo, ˝e objawy (przynajmniej niektórych) zaburzeƒ
mogà ustàpiç spontanicznie. Zatem porównanie dzia∏ania zwiàzku chemicznego, o którym sàdzi si´, ˝e jest lekiem, z nieswoistym
dzia∏aniem substancji oboj´tnej jest uzasadnione.
Problem etyczny pojawia si´ wówczas, gdy klinicysta, przekonany
o skutecznoÊci leków u˝ywanych dotychczas, podejmuje decyzj´
kilkustopniowà: kwalifikuje grup´ osób chorych do leczenia farmakologicznego, a nast´pnie decyduje, ˝e cz´Êç z nich, wy∏oniona
na drodze losowania o nieujawnionych wynikach, przez okreÊlony
czas (pozwalajàcy na rozwini´cie zak∏adanego efektu terapeutycznego nowej substancji) nie b´dzie leczona lekami o uznanej
skutecznoÊci. Jest to moim zdaniem problem nierozwiàzywalny
i dobrze ilustruje sytuacj´, w której prawo dominuje etyk´. Kwalifikujàc pacjenta do leczenia, badacz z pe∏nà ÊwiadomoÊcià decyduje o zaniechaniu leczenia, mimo i˝ pacjent zgadza si´ na nie,
a on, b´dàc klinicystà, uwa˝a leczenia za celowe.
Dodatkowo prawo i zasady dobrej praktyki (tak˝e kodeksu etyki lekarskiej, w tym polskiego) wymagajà, aby ka˝dy cz∏owiek chory
otrzyma∏ od eksperymentatora pe∏nà, pisemnà informacj´ o tym, jakie dzia∏ania obejmuje doÊwiadczenie, i wyrazi∏ na swój w nim udzia∏
pisemnà zgod´, którà w ka˝dej chwili mo˝e wycofaç, bez konsekwencji dla opieki i leczenia. Na co w∏aÊciwie zgadza si´ chory, któremu proponujemy udzia∏ w badaniu dzia∏ania nowej substancji, porównujàc jà z efektem placebo? Na leczenie farmakologiczne?
Na nieleczenie? Wydaje si´, ˝e zgoda osób chorujàcych i wymagajàcych leczenia na udzia∏ w eksperymencie z u˝yciem placebo jest bliska kpinie z szacunku dla autonomii cz∏owieka w chorobie.
Zapewne sytuacja wyglàda∏aby inaczej, gdyby usunàç zastrze˝enie o przekonaniu o terapeutycznej wartoÊci Êrodków farmakologicznych. Nie napotka∏em jednak przypadków prowadzenia
takich eksperymentów przez badaczy kwestionujàcych wartoÊç
psychofarmakologii.
Wspó∏czesny Êwiat naukowy cz´sto, niemal nieustannie, odwo∏uje
si´ do etyki, a w przypadku nauk medycznych – do bioetyki. Opracowano kodeksy i zbiory zasad wskazujàcych, jak prowadziç badania, nie ∏amiàc podstawowych wartoÊci, z wartoÊcià ˝ycia na czele.
Ka˝de niemal badanie musi uzyskaç akceptacj´ odpowiedniej komisji bioetycznej. Nie mo˝na opublikowaç wyników badaƒ bez okazania takiej akceptacji – otrzymanej przed ich rozpocz´ciem. Wyma-
gajà tego niemal wszystkie czasopisma naukowe. Obawiam si´,
opierajàc si´ na doÊwiadczeniu, ˝e komisje bioetyczne nie podejmujà próby oceny s∏usznoÊci projektu. Ich praca ogranicza si´ do sprawdzenia poprawnoÊci formalnej projektu: g∏ównie obecnoÊci zrozumia∏ej instrukcji dla osób badanych i poprawnoÊci formularza
pisemnej zgody pacjenta lub – w tych sytuacjach, gdy prawo tego
wymaga – zgody jego prawnych opiekunów. Drugim wa˝nym dla
komisji problemem wydaje si´ – w przypadkach eksperymentów
z lekami i substancjami o domniemanych w∏aÊciwoÊciach leczniczych – troska o zapewnienie tylko takich metod zapobiegania
cià˝y, jakie cz∏onkowie komisji uwa˝ajà za w∏aÊciwe (to znaczy
wstrzemi´êliwoÊç seksualna kobiet w okresie eksperymentu). Odnosz´ wra˝enie, ˝e praca komisji bioetycznych ogranicza si´ do biurokratycznego sprawdzenia dokumentacji i rejestracji programu badawczego.
ZAKO¡CZENIE
W∏aÊciwie móg∏bym zamknàç te rozwa˝ania, przy∏àczajàc swój
g∏os do g∏osu Beechera – poszanowanie drugiego jest nast´pstwem indywidualnej wra˝liwoÊci moralnej ka˝dego cz∏owieka.
Psychiatra – zw∏aszcza psychiatra-badacz – powinien cechowaç
si´ sporà wra˝liwoÊcià moralnà. Porusza si´ on bowiem wÊród ludzi, których autonomi´ bardzo ∏atwo pogwa∏ciç.
Jednak kierunek, jaki przybra∏a praca nad s∏usznoÊcià badaƒ
w medycynie, tak˝e w psychiatrii, jest g∏´boko nacechowany biurokracjà i formalizmem. Ten stan rzeczy nie pozwala mieç nadziei na rzeczywistà popraw´.
Drugim, jak mi si´ wydaje, wa˝nym problemem jest nadmierna
wartoÊç przypisywana normom prawnym, st´piajàca wra˝liwoÊç
na normy moralne. Przyk∏adem praktycznym tego stanu rzeczy
jest akceptacja komisji bioetycznych dla badaƒ nad produktami
farmaceutycznymi z u˝yciem placebo.
PIÂMIENNICTWO:
1.
Tatarkiewicz W.: Historia filozofii. Tom III, Filozofia XIX wieku
i wspó∏czesna. PWN, Warszawa 1958.
2.
Beecher H.K.: Ethics and clinical research. N. Engl. J.
Med. 1966; 274: 1354-1360.
3.
Pappworth M.: Human Guinea Pigs: Experimentation on Man.
Routledge & Kegan Paul, London 1967.
4.
K´piƒski A., Orwid M.: Z psychopatologii „nadludzi”. Uwagi
na marginesie autobiografii Rudolfa Hössa. Przegl. Lek. 1962;
1a: 83-89.
5.
K´piƒski A.: OÊwi´cimskie refleksje psychiatry. Przegl. Lek.
1964; 1: 7-9.
6.
K´piƒski A.: Anus Mundi. Przegl. Lek. 1965; 1: 150-152.
7.
K´piƒski A.: Koszmar. Przegl. Lek. 1966; 1: 54-58.
8.
K´piƒski A.: Refleksje oÊwi´cimskie. Psychopatologia w∏adzy.
Przegl. Lek. 1967; 1: 52-60.
9.
K´piƒski A.: Refleksje oÊwi´cimskie. Rampa. Psychopatologia
decyzji. Przegl. Lek. 1968; 1: 25-36.
10. Czarkowski M., Ró˝yƒska J.: Âwiadoma zgoda na udzia∏ w eksperymencie medycznym. Naczelna Izba Lekarska, Warszawa 2008.
11. Lorenz K.: Tak zwane z∏o. PIW, Warszawa 2003.
PSYCHIATR. PSYCHOL. KLIN. 2009, 9 (1), p. 35-38