doczaświadczenie lekarskie
download 
Reklamacja Transkrypt
zaświadczenie lekarskie
Nr identyfikacyjny REGON ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane przez lekarza dziecka, którego rodzice/opiekunowie prawni ubiegają się o wydanie orzeczenia do kształcenia specjalnego ………………….....…………………… data urodzenia …………………........... (imię i nazwisko dziecka) adres zamieszkania ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Rozpoznanie (diagnoza, przebieg leczenia, podjęta lub zalecana terapia, rokowania itp.): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Stan zdrowia: objawy choroby, leki, inne czynniki, mające wpływ na funkcjonowanie dziecka i na jego edukację np. senność, zaburzenia koncentracji uwagi, chwiejność nastrojów, agresja, podatność na infekcje itp.: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Medyczne zalecenia dotyczące warunków realizacji potrzeb: − ……………………………………………………………………………… − ……………………………………………………………………………… − ……………………………………………………………………………… − ……………………………………………………………………………… − ……………………………………………………………………………… − ……………………………………………………………………………… …………………………… ………………………….. miejscowość, dnia pieczęć i podpis lekarza
