Załącznik nr 4 - Szkoła Podstawowa nr 5 Zabrze

Załącznik nr 4
…………………………..………
Imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że moje starsze dziecko ………………..……………..……………………………………
jest uczniem klasy …………..…………… Szkoły Podstawowej Nr 5 im. Króla Jana III Sobieskiego w Zabrzu.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 223§ 1 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997r., Dz. U. z 1997r. nr 88 poz. 533z
póź.zm.) za składanie fałszywych zeznań i oświadczam, że podane są zgodne z prawdą.
1)…………………………………………………..
2)…………………………………………………..
Data i podpis rodziców
…………………………..………
Imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że osoba upoważniona
………………..………………….………………………………
do sprawowania opieki nad moim dzieckiem…………………………………………………………….zamieszkuje
w obwodzie Szkoły Podstawowej Nr 5 im. Króla Jana III Sobieskiego w Zabrzu.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 223§ 1 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997r., Dz. U. z 1997r. nr 88 poz. 533z
póź.zm.) za składanie fałszywych zeznań i oświadczam, że podane są zgodne z prawdą.
1)…………………………………………………..
2)…………………………………………………..
Data i podpis rodziców
…………………………..………
Imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że miejsce mojej pracy mieści się pod adresem ……..……………………………………………
i zasadne jest uczęszczanie dziecka ……………………………………………………………………... do Szkoły
Podstawowej Nr 5 im. Króla Jana III Sobieskiego w Zabrzu ponieważ (uzasadnienie):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 223§ 1 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997r., Dz. U z 1997r. nr 88 poz. 533z
póź.zm.) za składanie fałszywych zeznań i oświadczam, że podane są zgodne z prawdą.
1)…………………………………………………..
2)…………………………………………………..
Data i podpis rodziców