Wniosek o otwarcie ROR

Załącznik nr 2 do Uchwały Zarządu PBS Nr 96/2016 z 23.03.2016 r.
Załącznik nr 1 do Instrukcji prowadzenia ROR
PODKARPACKI BANK SPÓŁDZIELCZY ODDZIAŁ W ___________________________DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU ____________________
WNIOSEK O OTWARCIE ROR /WYDANIE KARTY PŁATNICZEJ/UDOSTĘPNIENIE IDENTYFIKACJI BIOMETRYCZNEJ/ USŁUGI PBSBANK24*
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY/ÓW (POSIADACZA/Y RACHUNKU/KARTY VISA)
(jeżeli wniosek jest składany przez osobę będąca posiadaczem rachunku, wypełnia się jedynie dane w postaci imienia i nazwiska oraz nr PESEL, oraz dane
które ewentualnie uległy zmianie)
Nazwisko:______________________________________________
Nazwisko:______________________________________________
Imiona:________________________________________________
Imiona:________________________________________________
Imiona rodziców:________________________________________
Imiona rodziców:________________________________________
Nazwisko rodowe:________________________________________ Nazwisko rodowe:________________________________________
Nazwisko rodowe matki:___________________________________ Nazwisko rodowe matki:___________________________________
Data urodzenia:_________________________________________
Data urodzenia:_________________________________________
Miejsce urodzenia:_______________________________________
Miejsce urodzenia:_______________________________________
PESEL:________________________________________________
PESEL:________________________________________________
Stan cywilny: ___________________________________________
Stan cywilny: ___________________________________________
Adres zameldowania: ____________________________________
Adres zameldowania: ____________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Adres
______________________________________
______________________________________________________
zamieszkania: Adres zamieszkania: ______________________________________
______________________________________________________
Adres do korespondencji:__________________________________
Adres do korespondencji:__________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________ Telefon:________________________________________________
Telefon:________________________________________________ e-mail:_________________________________________________
e-mail:_________________________________________________ Wykształcenie:___________________________________________
Wykształcenie:___________________________________________ Miejsce zatrudnienia:_____________________________________
Miejsce zatrudnienia:_____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
OŚWIADCZENIE
1. Jaka jest Pani/Pana pozycja zawodowa?
1) pracownik-sektor prywatny,urzędnik państwowy,właściciel podmiotu,rolnik,rencista/emeryt,student,bezrobotny,inne__________
2) pracownik-sektor prywatny,urzędnik państwowy,właściciel podmiotu,rolnik,rencista/emeryt,student,bezrobotny,inne__________,
2. Jeśli jest Pan/Pani właścicielem podmiotu, to w jakiej branży działa? 1) _______________________, 2) _____________________________
3. Deklarowane źródła wpływów na rachunek
1) wynagrodzenie, emerytura/renta, emerytura/renta zagraniczna wypłacana począwszy od ________, przez _______________________,
wpływy z inwestycji, przelewy z rachunków własnych w innych bankach, wpływy z działalności rolniczej, alimenty, zasiłki,
oszczędności, inne________________________________________________________________________
2) wynagrodzenie, emerytura/renta, emerytura/renta zagraniczna wypłacana począwszy od ________, przez _______________________,
wpływy z inwestycji, przelewy z rachunków własnych w innych bankach, wpływy z działalności rolniczej, alimenty, zasiłki,
oszczędności, inne________________________________________________________________________
4. Z jakich produktów zamierza Pani/Pan korzystać w naszym Banku?
1) rachunek, depozyt, kredyt, karta płatnicza, karta kredytowa, przelewy krajowe, przelewy zagraniczne, bankowość internetowa,
fundusze inwestycyjne, inne _______________________________________________________________________________________
2) rachunek, depozyt, kredyt, karta płatnicza, karta kredytowa, przelewy krajowe, przelewy zagraniczne, bankowość internetowa,
fundusze inwestycyjne, inne _______________________________________________________________________________________
5.** W celu określenia przez Bank czy jestem/śmy rezydentem USA dla celów podatkowych oświadczam/y że:
 posiadam  nie posiadam obywatelstwo USA,  posiadam  nie posiadam statusu rezydenta podatkowego USA,
Mój Numer Identyfikujący Podatnika (TIN) to____________________________________________(dot. rezydentów podatkowych USA)
 posiadam  nie posiadam obywatelstwo USA,  posiadam  nie posiadam statusu rezydenta podatkowego USA,
Mój Numer Identyfikujący Podatnika (TIN) to____________________________________________(dot. rezydentów podatkowych USA)

 Proszę/prosimy* o otwarcie i prowadzenie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego wg oferty standardowej ,,PRZEJRZYSTE
KONTO”*/ w pakiecie + KONTO*/ w pakiecie SREBRZYSTE KONTO*/ w pakiecie ZŁOTE KONTO*/ w pakiecie TĘCZOWE KONTO*/
na
moje/nasze*
nazwisko/a.
Zobowiązuję/my
się
do
wnoszenia
na
rachunek
całości
uzyskiwanych
od
______________________________________________ wynagrodzeń (świadczeń) miesięcznych w wysokości ________________ zł*, kwoty
zadeklarowanej w wysokości _________________ zł*.
Proszę/Prosimy* o wydanie kart/y do rachunku i zastosowanie następujących dziennych limitów transakcyjnych, dla:
___________________________________ rodzaj karty: Visa Elektron PBS *  Visa Electron PBS Internet * ______________________________
(imię i nazwisko Posiadacza rachunku/użytkownika)
 Visa Electron PBS zbliżeniowa* Visa Classic PBS*
(kwota limitu – inna niż standardowa)
___________________________________ rodzaj karty: Visa Elektron PBS *  Visa Electron PBS Internet * ______________________________
(imię i nazwisko Posiadacza rachunku/użytkownika)
 Visa Electron PBS zbliżeniowa* Visa Classic PBS*
(kwota limitu – inna niż standardowa)
Proszę o udostępnienie Usług bankowości biometrycznej oraz pobranie danych w postaci układu naczyń krwionośnych palców dłoni dla:
.Posiadacza/Współposiadaczy rachunku
.Pełnomocnika/ów do rachunku 
_____________________________________________________________________________________________________________
Proszę/Prosimy o udostępnienie usługi bezprowizyjnej wypłaty środków z rachunku bankowego za pośrednictwem wszystkich bankomatów
w Polsce (usługa dostępna wyłącznie przy wyborze pakietu TĘCZOWE KONTO)
_____________________________________________________________________________________________________________
 Proszę o udostępnienie usługi PBSBank24, a także udostępnienie tej usługi w kanałach □ PBS- SMS; □ Tele- PBS;
WNIOSEK O ZMIANĘ KARTY WZORÓW PODPISÓW*
Z dniem ______________ wnoszę/imy o zmianę karty wzorów podpisów z powodu _______________________________________________
_____________________________________
_____________________________________________
(data i podpis posiadacza/współposiadacza)
(pieczątka i podpis pracownika przyjmującego wniosek)
KARTA WZORÓW PODPISÓW
do rachunku bankowego nr:_______________________________________________
NAZWISKO I IMIĘ
POSIADACZA RACHUNKU
PESEL LUB CECHY DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI:
DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU*
WZÓR PODPISU
POSIADACZA RACHUNKU
PESEL:________________________________________________________
seria
1.
________ nr ______________ wydany w dniu __________________
przez __________________________________________________________
PESEL:________________________________________________________
seria
2.
________ nr ______________ wydany w dniu __________________
przez __________________________________________________________
NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA
ADRES ZAMELDOWANIA
WZÓR PODPISU
PEŁNOMOCNIKA
CECHY DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
PEŁNOMOCNIKA: DOWODU
OSOBISTEGO/PASZPORTU*
UPOWAŻNIENIE
PRZEZ
POSIADACZA
data
1.
PESEL:
seria
nr
wyd.
data
2.
PESEL:
seria
nr
wyd.
ODWOŁANIE
UPOWAŻNIENIA
data
(podpis)
(podpis)
data
(podpis)
(podpis)
*niepotrzebne skreślić ** podanie danych jest dobrowolne
W związku ze złożeniem wniosku: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy danych osobowych udostępnionych i zebranych, w
związku z ze złożeniem wniosku stosownie do art. 23 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926 ze zm.). Dane osobowe przekazywane są dobrowolnie. Dane mogą być przekazywane przez Bank wyłącznie podmiotom uprawnionym na pod stawie i przy spełnieniu warunków opisanych w przepisach prawa powszechnego, w szczególności przepisach ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo banko we (tekst jedn. Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm), w tym bankom, prowadzącym rachunki podmiotów na rzecz których wnioskodawca/y będzie dokony wał przy pomocy rachunku, rozliczeń pieniężnych, podmiotom biorącym udział w akceptowaniu i rozliczaniu operacji wykonywaniu przy użyciu kart płatniczych
tj. akceptantom płatności, agentom rozliczeniowym, organizacjom płatniczym VISA, Master Card, oraz podmiotom, którym Bank zlecił na zasadzie art. 6a ustawy Prawo bankowe wykonywanie czynności bankowych lub faktycznych związanych z działalnością bankową, w tym z usługami bankowości elektronicznej.
Wnioskodawca ma prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania w przypadku niezgodności ze stanem rzeczywistym.
2. Wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych dla celów marketingowych związanych z promocją produktów Banku.
3. Wyrażam zgodę  nie wyrażam zgody na wykorzystywanie udostępnionego adresu elektronicznego w celu otrzymywania za pomocą środków komunikacji
elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej, informacji handlowych dotyczących produktów i usług bankowych oferowanych przez Podkarpacki Bank
Spółdzielczy na zasadach określonych w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r. Nr 144 poz. 1204 ze zm.).
4. wyrażam/y  nie wyrażam/y zgody na przetwarzanie przez Bank moich/naszych danych osobowych obejmujących miejsce urodzenia, nr telefonu, adresy
zameldowania, zamieszkania i do korespondencji wskazane we wniosku oraz dane wskazane w pkt 5 w celu określenia przez Bank czy jestem/śmy rezydentem
USA dla celów podatkowych wniosku w związku z amerykańską ustawą FATCA. Bank informuje, że 1) podanie tych danych jest dobrowolne, 2) zgoda na ich
przetwarzanie może być wycofana w każdym czasie, 3) Klient ma prawo dostępu do treści tych danych oraz do ich poprawiania i zmiany.
5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez: Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK,
Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa („Biuro Informacji Kredytowej S.A.”), Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. L.
Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa, („Związek Banków Polskich”), Krajowy Rejestr Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław („Krajowy Rejestr Długów”), InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Z. Modzelewskiego 77, 02-679 Warszawa („InfoMonitor”), Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Płocka 9/11 B, 01-231 Warszawa,
przekazanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy a dotyczących mnie/nas informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, w tym będących
danymi osobowymi, powstałymi lub przekazanymi w związku ze złożeniem przeze mnie/nas wniosku skutkującego podjęciem przez Podkarpacki Bank
Spółdzielczy czynności bankowych, a to na warunkach i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych oraz innych ustaw.
6. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji gospodarczych (Dz. U. z 2010 r.
Nr 81, poz. 530), upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów a także z InfoMonitora, danych
gospodarczych w rozumieniu art. 2 cytowanej wyżej ustawy, o moich/naszych zobowiązaniach, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor.
Upoważniam także do wystąpienia i uzyskania przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy informacji stanowiących tajemnicę bankową, obejmujących moje/nasze
dane osobowe oraz informacje o moich/naszych zobowiązaniach wynikających z czynności bankowych, w tym dane o wynikającym z nich zadłużeniu,
uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor od innych banków lub od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
7. Upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich do udostępnienia Krajowemu Rejestrowi Długów oraz InfoMonitorowi, z
zasobów informacyjnych tych instytucji danych gospodarczych, stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji
upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczających 200 zł (dwieście złotych) – w przypadku konsumentów, a 500 zł (pięćset złotych) – w przypadków
osób nie będących konsumentami w rozumieniu ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530), lub o braku danych o takim zadłużeniu.
8. Osobom wskazanym na karcie wzorów podpisów jako pełnomocnicy, udzielmy z chwilą podpisania upoważnienia, pełnomocnictwa do dysponowania
rachunkiem jak Posiadacz rachunku, w tym do dokonywania wszelkich rozliczeń pieniężnych, wystawiania czeków, występowania o wydawanie kart płatniczych,
do rachunku na swoje nazwisko lub do zamknięcia rachunku, lecz bez prawa ubiegania się o przyznanie kredytu, składania dyspozycji na wypadek śmierci,
udzielania dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo wygasa z chwilą śmierci Posiadacza rachunku lub jednego ze Współposiadaczy lub odwołania
pełnomocnictwa.
____________________________________
_____________________________________
(podpis wnioskodawcy)
(podpis wnioskodawcy)
DECYZJA BANKU* (WYPEŁNIA BANK)
Udziela się zgody/nie udziela się zgody* na otwarcie rachunku.
Udziela się zgody/nie udziela się zgody* na wydanie karty płatniczej VISA ____________________________________ (należy podać rodzaj karty).
Udzielono debetu w rachunku na wniosek zawarty w Umowie rachunku na następujących zasadach*:__________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Nie udzielono debetu z powodu _________________________________________________________________________________________
Udziela się zgody/nie udziela się zgody* na udostępnienie usługi PBSBank24. Przyznano/nie przyznano* limitów do rachunku.
_________________________________________________
(pieczątka i podpis/y za Bank)