Wniosek Cargo Kraj

Wniosek o ubezpieczenie
∏adunków w przewozie krajowym
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Rok rozpoczęcia dzia∏alności
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Produkcyjna
Zakres prowadzonej dzia∏alności
Osoba prawna
Handlowa
Us∏ugowa
Inna
Krótki opis
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Telefon
Osoba fizyczna
Osoba prawna
PESEL / REGON
3. OKRES UBEZPIECZENIA
od
godz.
do
godz.
4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Rodzaj przewożonych ladunków
Towary fabrycznie nowe
Tak
Nie
Sposób pakowania
przedmiotów ubezpieczenia
Luzem
W kartonach
W beczkach
Na paletach
W skrzyniach
W workach
W kontenerach
W cysternach
Inny, nie wymieniony powyżej (proszę opisać)
5. RODZAJ I SPOSÓB PRZEWOZU
Rodzaj przewozu
Samochodowy
Kolejowy
Lotniczy
Wodny
¸ączony
W∏asny
Przewoźnik (Przewóz wykonywany przez przewoźnika
zawodowego na podstawie umowy o przewóz)
Czy w procesie transportu angażowany jest spedytor?
Tak
Nie
Czy wspó∏praca z przewoźnikami i spedytorami regulowana jest przez?
Sta∏e umowy
Doraźne zlecenia
Ilość wspó∏pracujących spedytorów i przewoźników
w tym na sta∏e
Czy przewoźnicy i spedytorzy posiadają w∏asne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej?
Tak
Nie
Brak danych
Tak
Nie
Brak danych
Przewóz (w przypadku przewozu w∏asnego należy za∏ączyć wykaz środków przewozu)
Brak danych
6. RODZAJ POLISY
Dane dotyczące polisy jednostkowej (symbol stat. 76000)
Trasa przewozu od
MIejsce prze∏adunku lub
czasowego sk∏adowania
Przedmiot ubezpieczenia
(dok∏adny opis, nr seryjny, itp)
do
Wartość przedmiotu ubezpieczenia
z∏
Przewoźnik / spedytor (nazwa)
Czy przewoźnik / spedytor posiadaja w∏asną polisę OC przewoźnika / spedytora?
Dane dotyczące polisy obrotowej (symbol stat. 76001)
Wszystkie przewozy wykonywane przez Ubezpieczającego
Częstotliwość przewozów
Wybrane przewozy ∏adunków, jakie? (proszę opisać)
/
Maksymalna wartość pojedynczego przewozu
z∏
Przeciętna wartość pojedynczego przewozu
z∏
Planowany przychód z prowadzonej dzia∏alności
z∏
Planowana wartość ∏adunków przewożonych na ryzyko ubezpieczającego
z∏
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
23.12.2015
Ubezpieczeniem mają zostać objęte
Wniosek o ubezpieczenie
∏adunków w przewozie krajowym
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr
jednostka organizacyjna
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Rok rozpoczęcia dzia∏alności
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Produkcyjna
Zakres prowadzonej dzia∏alności
Osoba prawna
Handlowa
Us∏ugowa
Inna
Krótki opis
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Telefon
Osoba fizyczna
Osoba prawna
PESEL / REGON
3. OKRES UBEZPIECZENIA
od
godz.
do
godz.
4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Rodzaj przewożonych ladunków
Towary fabrycznie nowe
Tak
Nie
Sposób pakowania
przedmiotów ubezpieczenia
Luzem
W kartonach
W beczkach
Na paletach
W skrzyniach
W workach
W kontenerach
W cysternach
Inny, nie wymieniony powyżej (proszę opisać)
5. RODZAJ I SPOSÓB PRZEWOZU
Rodzaj przewozu
Samochodowy
Kolejowy
Lotniczy
Wodny
¸ączony
W∏asny
Przewoźnik (Przewóz wykonywany przez przewoźnika
zawodowego na podstawie umowy o przewóz)
Czy w procesie transportu angażowany jest spedytor?
Tak
Nie
Czy wspó∏praca z przewoźnikami i spedytorami regulowana jest przez?
Sta∏e umowy
Doraźne zlecenia
Ilość wspó∏pracujących spedytorów i przewoźników
w tym na sta∏e
Czy przewoźnicy i spedytorzy posiadają w∏asne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej?
Tak
Nie
Brak danych
Tak
Nie
Brak danych
Przewóz (w przypadku przewozu w∏asnego należy za∏ączyć wykaz środków przewozu)
Brak danych
6. RODZAJ POLISY
Dane dotyczące polisy jednostkowej (symbol stat. 76000)
Trasa przewozu od
MIejsce prze∏adunku lub
czasowego sk∏adowania
Przedmiot ubezpieczenia
(dok∏adny opis, nr seryjny, itp)
do
Wartość przedmiotu ubezpieczenia
z∏
Przewoźnik / spedytor (nazwa)
Czy przewoźnik / spedytor posiadaja w∏asną polisę OC przewoźnika / spedytora?
Dane dotyczące polisy obrotowej (symbol stat. 76001)
Wszystkie przewozy wykonywane przez Ubezpieczającego
Częstotliwość przewozów
Wybrane przewozy ∏adunków, jakie? (proszę opisać)
/
Maksymalna wartość pojedynczego przewozu
z∏
Przeciętna wartość pojedynczego przewozu
z∏
Planowany przychód z prowadzonej dzia∏alności
z∏
Planowana wartość ∏adunków przewożonych na ryzyko ubezpieczającego
z∏
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensy
23.12.2015
Ubezpieczeniem mają zostać objęte
7. ZAKRES UBEZPIECZENIA
Zakres podstawowy - pożar, piorun, wybuch, huragan, sztorm, deszcz nawalny, grad, zapadanie i osuwanie się ziemi, upadek statku powietrznego,
wypadek jakiemu uleg∏ środek przewozu
Zakres pe∏ny (wszelkie szkody zaistnia∏e w czasie przewozu poza wy∏ączonymi na mocy OWU lub postanowień szczególnych)
Dodatkowe ryzyka, jakie (opis)
Nie
Czy w ostatnich trzech latach dzia∏alności Ubezpieczającego wystąpi∏y szkody?
Tak (proszę wype∏nić za∏ącznik nr 1 do wniosku)
Dotychczasowi ubezpieczyciele
Informacja dotycząca szkodowości z ostatnich trzech lat dzia∏alności Ubezpieczającego
Data szkody
Rodzaj i przyczyna szkody
Wartość szkody (z∏)
Dodatkowe uwagi i informacje dotyczące ubezpieczenia
8. SKŁADKA
Podstawa naliczania sk∏adki
z∏
Stopa sk∏adki
‰
Zwyżki / zniżki
Sk∏adka
z∏
9. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia ∏adunków w przewozie krajowym”, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007
z dnia 27 czerwca 2007 r. oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
podpis Ubezpieczającego
10. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH
Wstaw „X” w jednym z pól wyboru
Tak
Nie
Niewypełnienie żadnego z pól wyboru
Tak
Nie oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą.
Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres e-mail: [email protected] lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: +48 22 501 61 00
lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, 02- 342 Warszawa (Compensa)
1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych
Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie
adres e-mail lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa
Tak
Nie
2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących
Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów
wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa
Tak
Nie
data i podpis osoby składającej oświadczenie
Informacje od Administratora Danych Osobowych
Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, AL. Jerozolimskie 162.
2. Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią.
3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa,
AL. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę.
4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód.
6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa.
7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych.
2/2
ORYGINA¸
7. ZAKRES UBEZPIECZENIA
Zakres podstawowy - pożar, piorun, wybuch, huragan, sztorm, deszcz nawalny, grad, zapadanie i osuwanie się ziemi, upadek statku powietrznego,
wypadek jakiemu uleg∏ środek przewozu
Zakres pe∏ny (wszelkie szkody zaistnia∏e w czasie przewozu poza wy∏ączonymi na mocy OWU lub postanowień szczególnych)
Dodatkowe ryzyka, jakie (opis)
Nie
Czy w ostatnich trzech latach dzia∏alności Ubezpieczającego wystąpi∏y szkody?
Tak (proszę wype∏nić za∏ącznik nr 1 do wniosku)
Dotychczasowi ubezpieczyciele
Informacja dotycząca szkodowości z ostatnich trzech lat dzia∏alności Ubezpieczającego
Data szkody
Rodzaj i przyczyna szkody
Wartość szkody (z∏)
Dodatkowe uwagi i informacje dotyczące ubezpieczenia
8. SKŁADKA
Podstawa naliczania sk∏adki
z∏
Stopa sk∏adki
‰
Zwyżki / zniżki
Sk∏adka
z∏
9. UWAGI
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają „Ogólne warunki ubezpieczenia ∏adunków w przewozie krajowym”, zatwierdzone uchwa∏ą Zarządu nr 33/2007
z dnia 27 czerwca 2007 r. oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
podpis Ubezpieczającego
10. OŚWIADCZENIE WOLI W SPRAWIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH
Wstaw „X” w jednym z pól wyboru
Tak
Nie
Niewypełnienie żadnego z pól wyboru
Tak
Nie oznacza brak zgody, chyba, że oświadczenie jest składane przez podmiot inny niż osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą.
Udzielona zgoda będzie ważna aż do wyraźnego odwołania. Przysługuje Pani/Panu prawo do odwołania w każdym czasie każdej z poniższych zgód poprzez skierowanie do Compensa
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oświadczenia: na adres e-mail: [email protected] lubza pośrednictwem telefonu pod numerem: +48 22 501 61 00
lub pisemnie na adres korespondencyjny: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, 02- 342 Warszawa (Compensa)
1) Zgoda na świadczenie usług drogą elektroniczną w celach marketingowych
Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie na wskazany przeze mnie we wniosku / wnioskopolisie
adres e-mail lub nr telefonu informacji handlowej przez Compensa
Tak
Nie
2) Zgoda na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących
Zgodnie z art. 172 ust. 1 Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów
wywołujących w rozumieniu tejże ustawy dla celów marketingu bezpośredniego przez Compensa
Tak
Nie
data i podpis osoby składającej oświadczenie
Informacje od Administratora Danych Osobowych
Zgodnie z art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana / Panią danych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insuracne Group, z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, AL. Jerozolimskie 162.
2. Pana / Pani dane mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa z umowy ubezpieczenia zawartej z Panem/Panią.
3. Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnione Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa,
AL. Jerozolimskie 162, o ile wyraził/a Pana/Pani na to zgodę.
4. Przysługuje Panu /Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
5. Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania w każdym czasie udzielonych w niniejszym wniosku zgód.
6. Pana /Pani dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa.
7. Poinformowano Pana / Panią o dobrowolności podania swoich danych osobowych.
2/2
KOPIA