DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

ZWIĄZEK POLSKICH FOTOGRAFÓW PRZYRODY - OKRĘG MAZOWIECKI
Adres: OM ZPFP, Bogusławskiego 6 m 136; tel. (022) 669-67-64 (ML) , 679-69-90 (MJ);
Adres ZPFP: 05-084 Leszno, ul. Polna 25
konto ZPFP: BIG Bank Gdański 25 11602202 0000 0000 5515 6009
[email protected]
www.zpfp-om.art.pl
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2 x zdjęcie
legitymacyjne
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Niniejszym deklaruję chęć wstąpienia do Związku Polskich Fotografów Przyrody:
1.
Nazwisko: ...........................................................................................................................................................
2.
Imiona: ...............................................................................................................................................................
3.
Data i miejsce urodzenia: .....................................................................................................................................
4.
Adres zamieszkania: ............................................................................................................................................
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5.
Adres korespondencyjny i e-mail: ........................................................................................................................
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6.
Telefon domowy: ………………………………………… praca: .................................................................................
7.
Zawód: ...............................................................................................................................................................
8.
Wykształcenie, posiadane tytuły naukowe: ..........................................................................................................
9.
Znajomość języków obcych (stopień zaawansowania): ........................................................................................
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10. Fotograficzna specjalizacja *:
! Pejzaż
! ssaki
! ptaki
! flora
! makro
! reportaż
! fotografia podwodna
! fotografia podróżnicza
! ochrona środowiska
! inne (jakie) ………………………………………………………………………………………………………………
11. Uprawiane techniki fotograficzne*:
! diapozytyw (slajd)
! negatyw
! własna ciemnia – fot. czarno-biała ! własna ciemnia – fot. kolorowa
! diaporama
! obróbka i fotografia cyfrowa
! inne (jakie) ………………………………………………………………………………………………………………..
12. Posiadany sprzęt fotograficzny:
aparat fotograficzny: ......…........................................................................................................................................
obiektywy: ............................................................................................................................................................
dodatkowe wyposażenie: ...........................................................................................................................................
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13. Dotychczasowe publikacje prac fotograficznych*:
! albumy
! książki
! czasopisma
! kalendarze
! broszury
! plakaty
! WWW i inne (jakie) ...............................................................................................................................................
Tytuły: ............................................................................
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14. Nagrody i wyróżnienia zdobyte w konkursach:
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15. Indywidualne wystawy:
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16. Ważniejsze zbiorowe wystawy:
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17. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Związku Polskich
Fotografów Przyrody, a także na przekazywanie ich współpracującym instytucjom, np. w celu przesyłania
zaproszeń na wystawy. Mam prawo sprawdzać moje dane i poprawiać je. W przypadku rezygnacji z członkostwa
w ZPFP zobowiązuje się powiadomić pisemnie o tej decyzji Zarząd Okręgu i w ciągu miesiąca zwrócić
legitymację i znaczek ZPFP.
18. Uwagi: .................................................................................................................................................................
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podpis
* prosimy zaznaczyć właściwe pola
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Wypełnia Zarząd Okręgu:
Deklaracja dostarczona dnia:
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Opiekun:
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Kandydat przyjęty dnia:
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Numer legitymacji:
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pieczęć i podpis przyjmującego: .………………………...........................
Uwagi: ........................................................................................................................................................................
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