Wp³yw zaka¿eń - Alergia.org.pl

T E R A P I A
Wp³yw zaka¿eñ
chlamydia pneumoniae
na rozwój astmy u dzieci
Influence of chlamydia pneumoniae infection
on development of asthma in children
Dr hab. n. med.
Andrzej Emeryk
Prof. nadzw. AM
Summary
In this paper new epidemiological, clinical and genetic data showing relationship between acute and
chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma development in children are presented.
...............................................
Przedstawiono nowe dane epidemiogiczne, kliniczne i genetyczne wskazuj¹ce na zwi¹zek
miêdzy ostrym i przewlek³ym zaka¿eniem Chlamydia pneumoniae a rozwojem astmy
oskrzelowej u dzieci.
W
ostatnich latach coraz czêœciej rozwa¿a
siê udzia³ tzw. drobnoustrojów atypowych
- Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia
pneumoniae w patogenezie chorób obturacyjnych
uk³adu oddechowego, w tym przede wszystkim
astmy oskrzelowej. Znalaz³o to odbicie w dokumencie GINA z roku 2002 (1) i w jego najnowszej rewizji
z koñca roku 2003 (2). Po raz pierwszy wyraŸnie
w tych najwa¿niejszych opracowaniach dotycz¹cych astmy podkreœla siê mo¿liwy wp³yw zaka¿eñ
Chlamydia pneumoniae na przebieg tej choroby
u dzieci. Sta³o siê tak, gdy¿ na przestrzeni ostatnich 10 lat zgromadzono liczne dowody epidemiologiczne, patofizjologiczne, kliniczne i terapeutyczne sugeruj¹ce b¹dŸ potwierdzaj¹ce "chlamydiow¹ koncepcjê" w czêœci przypadków astmy
oskrzelowej wieku rozwojowego.
Teoretycznie rzecz bior¹c, zwi¹zek miêdzy
zaka¿eniem Chlamydia pneumoniae a astm¹ mo¿e
byæ rozpatrywany jako epifenomen (zw³aszcza
wtedy, gdy analizujemy tylko wyniki badañ serologicznych we krwi, gdy¿ bardzo du¿y odsetek
populacji ma przeciwcia³a przeciw Chlamydia
pneumoniae), b¹dŸ te¿ rzeczywiœcie istnieje istotna
swoista lub nieswoista zale¿noœæ przyczynowoskutkowa.
Historycznie rzecz bior¹c zwi¹zek miêdzy
zaka¿eniem Chlamydia pneumoniae, a ujawnieniem siê pierwszych objawów astmy wykryto (przypadkowo) w roku 1989 u doros³ych (3). Ostatnio
udokumentowano istotn¹ rolê chlamydiowego
bia³ka szoku termicznego (Chsp-10) i przeciwcia³
przeciw niemu w patogenezie nowych przypadków
astmy u doros³ych (4). Wa¿n¹ rolê w tym procesie
mo¿e te¿ odgrywaæ miejscowa produkcja IL-3,
IL-4, IL-6, IFN-g oraz przede wszystkim histaminy,
zachodz¹ca w drogach oddechowych pod wp³ywem antygenów Chlamydia pneumoniae (5).
W latach 90-tych XX wieku przedstawiono liczne
badania epidemiologiczne wskazuj¹ce na mo¿liwy
udzia³ tego drobnoustroju (zaka¿enia ostre i przewlek³e) w zaostrzaniu astmy oskrzelowej u dzieci
(6, 7, 8, 9). Pomimo ró¿nych zastrze¿eñ metodologicznych (dobór chorych i materia³u do badañ,
ró¿ne metody diagnostyczne) przyjmuje siê
obecnie mo¿liwoœæ zaostrzenia przebiegu klinicznego astmy po ostrym lub przewlek³ym zaka¿eniu
Chlamydia pneumoniae, co by³o przedmiotem kilku
poprzednich publikacji (10, 11).
Jednak¿e u dzieci wci¹¿ istniej¹ kontrowersje
na temat mo¿liwoœci rozwoju astmy po zaka¿eniu
Chlamydia pneumoniae (12). Z jednej strony ukazuj¹ siê publikacje wskazuj¹ce na zwi¹zek miêdzy
zaka¿eniem Chlamydia pneumoniae a wyzwalaniem pierwszych objawów astmy, a nawet próbuj¹ce ustaliæ czynniki ryzyka takiej sytuacji klinicznej.
Z drugiej strony publikowane s¹ badania neguj¹ce
taki zwi¹zek u dzieci.
Przyk³adem potwierdzaj¹cym chlamydiow¹
koncepcjê astmy jest du¿e (180 dzieci w wieku
2 -18 lat) badanie prospektywne przeprowadzone
przez badaczy niemieckich (13). Usi³owali oni
odpowiedzieæ na pytanie istotne z punktu widzenia
lekarza klinicysty: jakie czynniki predysponuj¹ do
rozwoju astmy po chlamydiowym zaka¿eniu dróg
oddechowych u dzieci ? Okaza³o siê, ¿e najwa¿niejsze czynniki ryzyka rozwoju astmy, to obni¿enie pojemnoœci ¿yciowej p³uc (VC) i nasilonej
pierwszosekundowej objêtoœci wydechowej (FEV1)
w trakcie zaka¿enia Chlamydia pneumoniae, a nie
typowe markery zapalenia alergicznego czy atopii.
Kolejnym wa¿nym "kamieniem milowym" na drodze
dowodowej tej koncepcji wydaje siê byæ
doniesienie Nagy i wsp. (14). Autorzy wêgierscy
w bardzo dobrze udokumentowanej pracy (analiza
genetyczna grupy ponad 300 dzieci) próbowali
potwierdziæ pod³o¿e genetyczne chlamydiowej
koncepcji astmy. Po pierwsze wykazali, ¿e
Zak³ad Immunologii
Klinicznej
AM w Lublinie
Kierownik Zak³adu:
Prof. dr hab. n. med.
Jacek Roliñski
Dr n. med.
Ma³gorzata
Bartkowiak-Emeryk
Klinika Chorób P³uc
i Reumatologii
AM w Lublinie
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med.
Ewa
Tuszkiewicz-Misztal
S³owa kluczowe :
astma oskrzelowa,
dzieci, zaka¿enie
Chlamydia
pneumoniae
Key words :
asthma, children,
Chlamydia
pneumoniae infection
Jesieñ 2004
A L E R G I A 65
T E R A P I A
do grupy kontrolnej. W pewien sposób z powy¿szymi danymi mog³oby korespondowaæ doniesienie Freymutha i wsp., którzy nie potwierdzili roli
zaka¿eñ Chlamydia pneumoniae w wyzwalaniu
napadów astmy u dzieci w wieku 0-5 lat (13).
Podsumowuj¹c, wydaje siê, ¿e zaka¿enia
Chlamydia pneumoniae mog¹ braæ udzia³ w inicjowaniu astmy oskrzelowej u niektórych, predysponowanych do tego genetycznie dzieci. Patomechanizm tych procesów daleki jest od pe³nego
wyjaœnienia i wymaga dalszych prac doœwiadczalnych, klinicznych oraz interwencyjnych spe³niaj¹cych klasyczne postulaty Kocha dowodz¹ce
udzia³u danego czynnika zakaŸnego w patogenezie okreœlonej choroby.
!
fot. C.Szejgis
znamiennie czêstsze wystêpowanie dodatnich
poziomów chlamydiowych przeciwcia³ IgG (met.
ELISA) dotyczy dzieci bêd¹cych nosicielami
ró¿nych wariantów alleli koduj¹cych lektynê
wi¹¿¹c¹ mannozê (MBL- mannose-binding lectin).
Po drugie udowodnili, i¿ dzieci zaka¿one
Chlamydia pneumoniae (szczególnie z zaka¿eniem
przewlek³ym i nawrotowym) z ró¿nymi wariantami
alleli koduj¹cych MBL posiadaj¹ znacznie wy¿sze
ryzyko rozwoju astmy (indeks ryzyka 5,38: 95% CI,
1,75 - 14,35, p = 0,01), ni¿ dzieci z przeciêtnym
genotypem MBL. Tak wiêc mo¿e okreœliæ i genetyczne i kliniczne markery wskazuj¹ce na
mo¿liwoœæ rozwoju astmy u dzieci po przybyciu
zaka¿enia Chlamydia pneumoniae.
Najwa¿niejsze prace neguj¹ce taki zwi¹zek to
doniesienia Millsa i wsp. oraz Korpii i wsp. Mills
i wsp. w grupie 196 osób (50% z astm¹, 50%
grupa kontrolna) oznaczali stê¿enia przeciwcia³
przeciw chlamydiowych IgA i IgG (met. MIF microimmuno-fluorescence) w wieku 11 i nastêpnie
21 lat, œledz¹c równie¿ pojawianie siê nowych
przypadku astmy (15). Nie wykazali zwi¹zku
miêdzy poziomami tych przeciwcia³ a ró¿nymi
zmiennymi klinicznymi astmy, nieswoist¹ nadreaktywnoœci¹ oskrzeli, atopi¹, paleniem papierosów,
sposobem leczenia astmy, równie¿ w badaniu po
10 latach. Sugerowali te¿, i¿ serologiczne markery
zaka¿enia Chlamydia pneumoniae nie mog¹ byæ
uznane za czynniki ryzyka rozwoju astmy u dzieci i
m³odych doros³ych.
Ostatnio opublikowano tak¿e wyniki badaczy
fiñskich podwa¿aj¹cych rolê zaka¿eñ chlamydiowych w indukcji pierwszych napadów astmy
oskrzelowej u dzieci (16). Autorzy przeprowadzili
badania w grupie 122 dzieci w wieku 1-6 lat ze
œwie¿o zdiagnozowan¹ astm¹ oskrzelow¹ oraz 120
dzieci zdrowych, okreœlaj¹c poziom chlamydiowych przeciwcia³ w klasie IgA, IgG i IgM w surowicy metod¹ MIF oraz EIA (Enzyme Immunoassay).
Wykazali oni co prawda obecnoϾ wysokich mian
chlamydiowych przeciw cia³ w klasie IgG u ok. 1/3
badanych dzieci, jednak¿e nie stwierdzili czêstszego wystêpowania dodatnich wyników badañ
serologicznych (poziom IgG, IgA, IgM) wœród
dzieci ze œwie¿o rozpoznan¹ astm¹ w po równaniu
Piœmiennictwo
1. Œwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Publikacja Nr 02-3569. Med Prakt 2002; wydanie
specjalne, 6: 1-181. 2. Global strategy for asthma management and prevention. Update 2003. NIH Publication No 02-3659.
www.ginasthma.com/worshop_revised.pdf. 3. Fryden A, Kihlstroem E, Maller R i wsp. A clinical and epidemiological study of ornithosis
caused by Chlamydia psittaci and Chlamydia pneumoniae. Scand J Infect Dis 1989; 21: 681-686. 4. Betsou F, Sueur JM, Orfila J. AntiChlamydia pneumoniae heat shock protein 10 antibodies in asthmatic adults. FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 35: 107-111. 5.
Burian K, Hegyesi H, Buzas E i wsp. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae induces histidine decarboxylase production in the mouse
lung. Immunol Lett 2003; 89: 229-236. 6. Emre U, Roblin PM, Gelling M i wsp. The association of Chlamydia pneumoniae infection and
reactive airway disease in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 727-732. 7. Kocabas E, Altintas D, Kibar F i wsp. The role of
Chlamydia pneumoniae in acute exacerbation of asthma due to infection. Eur Respir J 1997; 10: suppl.25, 340s. 8. Esposito S, Blasi F,
Arosio C i wsp. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infection in children with wheezing. Eur
Respir J 2000; 16: 1142-1146. 9. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA i wsp. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma
exacerbations in children. Eur Respir J 1998; 11: 345-349. 10. Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M. Zaka¿enia Chlamydia pneumoniae a
astma oskrzelowa - fakty i hipotezy. Acta Pneum Allergol Ped 2002; 5: 45-58. 11. Emeryk A. Zaka¿enia chlamydialne a astma. Standardy
Medyczne 2004; 6: 32-33. 12. Gencay M. Roth M. Chlamydia pneumoniae infections in asthma: clinical implication. Am J Respir Med
2003; 2: 31-38.13. Schmidt SM, Muller CE, Bruns R i wsp. Bronchial Chlamydia pneumoniae infection, markers of allergic inflammation
and lung function in children. Ped Allergy Immunol 2001; 12: 257-259. 14. Nagy A, Kozma GT, Keszei M i wsp. The development of
asthma in children infected with Chlamydia pneumoniae is dependent on the modifying effect of mannose binding lectin. J Allergy Clin
Immunol 2003; 112: 729-734. 15. Mills G, Lindeman JA, Fawcett JP i wsp. Chlamydia pneumoniae serological status in not associated
with asthma in children and young adults. Int J Epid 2000; 29: 280-284. 16. Korppi M, Paldanius M, Hyvarinen A i wsp. Chlamydia
pneumoniae and new diagnosed asthma in children: a case-control study in 1 to 6-year-old children. Respirology 2004; 9: 255-259. 17.
Freymuth F, Vabret A, Brouard J i wsp. Detection of viral, chlamydia and mycoplasma pneumoniae in exacerbation of asthma in
children. J Clin Virol 1999; 13: 131-135.
66 A L E R G I A
Jesieñ 2004