Imię i nazwisko dziecka - niebieskiemigdaly.org.pl

KARTA PRZEDSZKOLAKA
PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE „NIEBIESKIE MIGDAŁY”
Imię i nazwisko dziecka:
_______________________________________
Data urodzin dziecka:
_______________________________________
Numer PESEL dziecka:
_______________________________________
Adres zamieszkania:
_______________________________________
Adres zameldowania:
_______________________________________
Mama/Imię i nazwisko:
_______________________________________
Telefon kontaktowy do mamy:
_______________________________________
Adres e-mail do mamy:
_______________________________________
Tata/Imię i nazwisko:
_______________________________________
Telefon kontaktowy do taty:
_______________________________________
Adres e-mail do taty:
_______________________________________
Rodzeństwo (wiek):
_______________________________________
Telefon domowy:
_______________________________________
Telefon awaryjny do:
_______________________________________
Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, stopień
pokrewieństwa):
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
________________________________________________
Przedszkole Niepubliczne „Niebieskie Migdały”
Przebyte choroby zakaźne (tak/nie):
Świnka_____________,
ospa_____________,
szkarlatyna_______________,
różyczka____________,
gruźlica___________,
trzydniówka______________,
wirusowe zapalenie wątroby______________,
inne zakaźne ______________________________________________________________
uczulenia
______________________________________________________________
inne choroby ______________________________________________________________
czy dziecko przyjmuje przewlekle jakieś leki (tak/nie)
______________________
Działania podejmowane przez rodziców w niżej wymienionych sytuacjach:
motywacja do działania:
__________________________________________________
sposób nagradzania:
__________________________________________________
spożywanie posiłków (czy dziecko spożywa posiłki samodzielnie? Jeżeli jest przysłowiowym
„niejadkiem”, co przekonuje je dojedzenia?):
_________________________________
ulubione potrawy (desery):
_________________________________
jak dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną
_________________________________
Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na umieszczanie zdjęć mojego dziecka z przedszkola lub
innych
imprez
przedszkolnych
na
stronie
internetowej
przedszkola
www.niebieskiemigdaly.org.pl
Oświadczenie Rodziców/Opiekunów
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych przez przedszkole w celu
przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24
ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883)
________________________________________________
Przedszkole Niepubliczne „Niebieskie Migdały”