deklaracja uczestnictwa - Stowarzyszenie Nadzieja Rodzinie

Człowiek – najlepsza inwestycja
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„REINTEGRACJA ZAWODOWA I SPOŁECZNA MŁODZIEśY W KLUBACH
WOLNA STREFA”
Prosimy o czytelne wypełnienie DEKLARACJI uczestnictwa w projekcie.
1. Dane podstawowe
Imię i nazwisko …………………………….........
Płeć
K
M
Wiek (w latach na dzień wypełnienia deklaracji) ….
PESEL
Data i miejsce urodzenia ………………………..
2. Dane adresowe
ulica………………………………………………...
 obszar miejski (gminy miejskie i miasta pow. 25 tyś
nr domu/lokalu…………………………………….
 obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy miejsko-wiejskie
miejscowość……………………………………….
mieszkańców)
i miasta do 25 tys. mieszkańców)
powiat………………………………………………
województwo………………………………………
3. Dane kontaktowe
tel. stacjonarny …………………………………….
tel. komórkowy……………………………………..
adres e-mail……………………………………….
adres korespondencyjny (jeśli inny niŜ w punkcie 2.)
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
4. Wykształcenie (zaznaczyć właściwe)
 brak (nie ukończona szkoła podstawowa)
 podstawowe (ukończona szkoła podstawowa)
 ponadgimnazjalne (ukończona szkoła średnia)
 pomaturalne (wykształcenie powyŜej szkoły średniej nie
 gimnazjalne (ukończona szkoła gimnazjalna)
będącej wykształceniem wyŜszym)
 wyŜsze (ukończona szkoła wyŜsza, licencjat lub
magister)
5. Status uczestnika na rynku pracy (zaznaczyć właściwe)
 nieaktywny zawodowo (osoba pozostającą bez
zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do
kategorii bezrobotni)
lub
 bezrobotny (osoba nie ucząca się, zarejestrowana w
UP, powyŜej 18 roku Ŝycia)
 w tym osoba ucząca się lub kształcąca
 w tym długotrwale bezrobotna
(ponad 12 miesięcy w przedziale dwóch ostatnich lat)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
6. Dane dodatkowe (zaznaczyć, jeśli dotyczy)
 orzeczenie o niepełnosprawności
 opieka nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zaleŜną
7. Planowany udział w zajęciach
 warsztaty (w tym rozwijające zainteresowania, edukacyjne i inne)
 poradnictwo zawodowe
8. Oświadczenia uczestnika
Oświadczenie dot. statusu społecznego uczestnika projektu lub jego rodziny/otoczenia
(zaznaczyć właściwe)







pobieranie świadczenia z pomocy społecznej
bezrobocie
problem uzaleŜnień, podjęcie lub kontynuacja terapii
pobyt w zakładzie karnym
trudna sytuacja materialna
niepełnosprawność, cięŜka choroba
inne (np. rodzina niepełna, imigranci)
Ja, niŜej podpisany/a oświadczam, Ŝe
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyraŜam zgodę na uczestnictwo w nim.
Zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie.
Zostałem/łam poinformowany/na, Ŝe projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budŜetu państwa.
Zapoznałam(em) się z Regulaminem projektu i akceptuję jego treść.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wraŜliwych do
podsystemu monitorowania EFS (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr
101 poz. 926, z późn. zm.) do celów związanych z realizacją projektu ”Reintegracja zawodowa i społeczna młodzieŜy w Klubach
Wolna Strefa”. Pozyskane informacje nie będą udostępniane osobom trzecim. Dane te są wprowadzane m.in. do systemu PEFS,
którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób instytucji korzystających ze wsparcia w ramach EFS oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyŜszym mam świadomość celu zbierania
danych osobowych, prawie wglądu do swoich danych oraz moŜliwości ich aktualizacji. Moja zgoda obejmuje równieŜ
przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
WyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie realizacji projektu i po jego zakończeniu.
WyraŜam zgodę na upowszechnianie mojego wizerunku w materiałach zdjęciowych, audiowizualnych i prezentacjach na potrzeby
informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie
autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.).
Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złoŜenie oświadczenia niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, iŜ dane
oraz oświadczenia zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym.
miejscowość
data
Czytelny podpis uczestnika
(w przypadku osoby niepełnoletniej
podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego