Fax 058/5585117 - Politechnika Gdańska

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE –
ZAGRANICA
Z DNIA ......................................
Towarzystwo Ubezpieczeń InterRisk SA
Fax 058/5585117
[email protected]
Zgodnie z postanowieniami Klauzuli nr 6 rozszerzenia zakresu pokrycia ubezpieczeniowego o
szkody powstałe podczas używania mienia poza miejscem ubezpieczenia poza terenem Polski dla sprzętu
obcego i własnego zwracamy się z wnioskiem o ubezpieczenie niżej wskazanego mienia:
1.
Okres ubezpieczenia
Od dnia ......................, godz. ..........
2.
rodzaj
własny PG/obcy
3.
typ
Przeznaczenie, np. badawczy
4.
nazwa / marka
wyszczególnić cały sprzęt
(w przypadku dużej ilości pozycji
należy załączyć wykaz do wniosku z
pozycjami 4, 5 i 6)
5.
numery fabryczne
lub inne cechy identyfikacyjne
6.
wartość księgowa
lub wartość odtworzeniowa
7.
cel wyjazdu
8.
miejsce (miejsca)
wyjazdu
np. wywóz sprzętu na badania;
przywóz sprzętu z naprawy
wskazać kraj i miejscowość lub
miejsce początku przywozu do
Polski
9.
środek transportu
samochód, kolej ....
10.
rodzaj transportu
własny PG / prywatny / zawodowy
(wpisać nazwę przewoźnika,
kuriera)
Do dnia ....................., godz. ...........
POLITECHNIKA GDAŃSKA

WYDZIAŁ ______________________________________________________________________
(za Wydział przyjmuje się 9 Wydziałów Nazwanych, Centrum Sportu Akademickiego, Centrum Języków Obcych, Centrum Nauczania
Matematyki i Kształcenia na Odległość, Centrum Usług Informatycznych, Bibliotekę, BRATNIAK Studenckie Centrum PG ,
Dział Zarządzania Infrastrukturą Studencką, Kanclerza PG)


KATEDRA ____________________________________________________
________________________________________
(pieczęć imienna oraz podpis składającego wniosek)

________________________________________
(pieczęć imienna oraz podpis UBEZPIECZAJĄCEGO)