1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO KONKURSU ORGANIZOWANEGO PRZEZ
POLSKIE STOWARZYSZENIE OCHRONY ROŚLIN
„Zwracam opakowania, dbam o bezpieczeństwo w gospodarstwie i środowisko”
Prosimy o wypełnienie formularza oraz przesłanie go wraz z pracą konkursową na adres
e-mail: [email protected]. W konkursie mogą brać wyłącznie osoby, które prześlą pracę wraz
z poprawnie wypełnionym formularzem. Zgłoszenia można przesyłać do 31 grudnia.
Imię i nazwisko: ……..
Data urodzenia: ………
Adres zamieszkania: ……..
Telefon: ……
Adres e-mail: …….
Województwo, w którym znajduje się gospodarstwo rolne: ….
Wielkość gospodarstwa rolnego: do 1 ha / 1 - 10 ha / 11 - 30 ha / 31 - 100 ha / powyżej 100
ha
Tytuł pracy zgłaszanej do konkursu: ….
Forma pracy: opis / materiał wideo / materiał foto / rysunek / inne ……
……………….
Data
………….……
podpis
Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że jestem autorem i wyłącznym właścicielem przesłanej
Pracy konkursowej (dalej również jako „utwór), a w szczególności, że utwór ten jako całość
ani jego fragmenty nie naruszają praw osób trzecich oraz że udzielam Polskiemu
Stowarzyszeniu Ochrony Roślin („PSOR”) nieodpłatnej licencji na korzystanie ze zgłoszonej
przeze mnie Pracy konkursowej na następujących polach eksploatacji:
1 prawo sporządzenia cyfrowego zapisu Pracy konkursowej, wprowadzanie Pracy konkursowej
do obrotu w sieci Internet, zwielokrotnienie Pracy konkursowej (także w sieci Internet)
dowolną techniką w tym na każdym nośniku audiowizualnym, a w szczególności na nośniku
magnetycznym i dysku, komputerowym oraz wszystkich typach nośników przeznaczonych do
zapisu cyfrowego, prawo dokonywania obróbki komputerowej oraz wprowadzania zmian
i modyfikacji Pracy konkursowej, wymaganych przez specyfikę medium internetowego,
prawo publicznego odtwarzania oraz nadawania, a także publicznego udostępniania
Pracy konkursowej w sieci Internet w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp
w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, prawo wykorzystania Pracy w różnych
formatach, w tym w postaci drukowanej w całości lub we fragmentach, wraz z prawem
włączania Pracy (lub ich fragmentów) do innych utworów i tworzenia opracowań
(abstraktów), prawo do tworzenia papierowych wersji (wydruków) Pracy konkursowej, prawo
wykorzystania Pracy konkursowej w celu promocji i reklamy, wprowadzanie do obrotu,
użyczenie lub najem danego Pracy konkursowej, w tym przekazywania utworu, także
odpłatnego innym podmiotom, w tym operatorom telekomunikacyjnym, prezentowania Pracy
konkursowej, w tym odpłatnego, do ograniczonego lub nieograniczonego kręgu odbiorców,
w tym w szczególności w ramach usług telekomunikacyjnych za pośrednictwem aparatów
telefonicznych i innych urządzeń mobilnych ( np. sms/mms )
Oświadczam, że nie przysługuje mi prawo do wynagrodzenia z tytułu stworzenia Pracy
konkursowej lub przekazania licencji PSOR, ani z tytułu korzystania z niego przez PSOR lub
osoby trzecie (w ramach sublicencji udzielonej przez PSOR) na wskazanych powyżej polach
eksploatacji
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu konkursu i wyrażam zgodę
na warunki w nim zawarte.
……………….
Data
………….……
Podpis
Niniejszym dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, przez
Polskie Stowarzyszenie Ochrony Roślin z siedzibą i adresem w Warszawie przy
ul. Trębackiej 4, działające jako administrator danych, w celu mojego udziału w konkursie
„Zwracam opakowania, dbam o bezpieczeństwo w gospodarstwie i środowisko”
organizowanym przez to stowarzyszenie i w zakresie do tego niezbędnym, w tym do podania
do wiadomości publicznej mojego wizerunku oraz imienia i nazwiska. Przyjmuję
do wiadomości, że mam prawo dostępu do moich danych osobowych oraz prawo ich
poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do wzięcia udziału
w konkursie.
……………….
Data
………….……
Podpis
2