KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PROGRAMU „Lato w

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PROGRAMU „Lato w Mieście 2015” NR …….
I. OGÓLNE INFORMACJE O AKCJI
B
- Szkoła Podstawowa Nr 88 w Warszawie, ul. Radarowa 4
- do 29 czerwca 2015 - do 31 lipca 2015
- od poniedziałku
- do piątku
- od godziny 07:30
- do godziny 16:30
Opłata
- 7,00 zł. dziennie od dziecka
Opłata dotyczy wyżywienia uczestnika i obejmuje dwa posiłki. Nie jest możliwe przyjęcie dziecka
na akcję bez wcześniejszego uiszczenia kosztu wyżywienia.
Termin składania kart
- do 29 maj 2015r., do wychowawcy klasy/sekretariatu SP88
Miejsce
Termin
(druk musi być kompletnie wypełniony i podpisany w wyznaczonych miejscach)
Termin wniesienia opłaty
- do 19 czerwiec 2015r. (opłatę należy wnieść gotówką, w szkole)
Lista uczestników przyjętych na akcję
- 22 czerwiec 2015r.
DYREKTOR SZKOŁY
Renata Siergiej
II. WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA AKCJĘ
1. Dane dziecka
DATA URODZENIA
r
r
r
r
-
m
m
-
d
d
NAZWISKO
IMIĘ
KLASA
NR LEGITYMACJI SZKOLNEJ
2. Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza dziecko
3. Adres zamieszkania dziecka
MIEJSCOWOŚĆ
KOD
ULICA
NR - DOMU
4. Zgłoszenie uczestnictwa dziecka, w dniach:
KALENDARZ AKCJI
29.06
30.06
01.07
02.07
03.07
06.07
07.07
08.07
09.07
10.07
13.07
14.07
15.07
16.07
17.07
- MIESZKANIA
proszę zaznaczyć znakiem X
20.07
21.07
22.07
23.07
24.07
27.07
28.07
29.07
30.07
31.07
5. Informacja o korzystaniu przez dziecko, w r. szkolnym 2014/2015 z posiłków finansowanych przez
proszę zaznaczyć znakiem X
Ośrodka Pomocy Społecznej
Urzędu m. st. Warszawy
Powyższe potwierdza załączone zaświadczenie nr ……………..………….….………., otrzymane ze szkoły.
6. Opłata za posiłki w kwocie:
7,00 zł.
Stawka dzienna
x
Wypełnia szkoła
=
Ilość dni (zgodnie
z kalendarzem)
Kwota
do zapłaty
KP nr ………………………...
III. INFORMACJA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW* O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę komunikacją, czy przyjmuje stałe leki – jakie i w jakich dawkach, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Czy uczeń może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma przeciwwskazań lekarskich
do ćwiczeń ruchowych ……………..….., czy może uczestniczyć w zajęciach pływania ? ………………………..
Druk wewnętrzny Szkoły Podstawowej Nr 88 im. Gabriela Narutowicza w Warszawie /opracowano na podstawie załącznika nr 3 – Dz. U. 2009, nr 218, poz. 1696/
Sporządził: Małgorzata Pawłowska – sekretarz szkoły
IV. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA*
1. Oświadczam, że dziecko jest / nie jest* objęte ubezpieczeniem NNW.
2. Oświadczam, że:
proszę zaznaczyć znakiem X
wyrażam zgodę na samodzielne powroty dziecka z akcji do domu.
Jeżeli wyraziliście Państwo zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu, to proszę nie zaznaczać żadnej
z pozostałych możliwości.
rodzice/prawni opiekunowie* osobiście będziemy odbierać dziecko z akcji.
upoważniam do odbierania dziecka z akcji poniżej wymienionych.
Osoby upoważnione do odbioru dziecka:
- NAZWISKO
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
IMIĘ
-
NAZWISKO
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
IMIĘ
-
NAZWISKO
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA
IMIĘ
3. W razie konieczności proszę o kontakt telefoniczny
-
-
22
-
-
-
-
22
-
-
4. Oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się z regulaminem programu akcji, który akceptuję.
Zobowiązuję się do poinformowania organizatora o rezygnacji z uczestnictwa w akcji, najpóźniej
do dnia 19 czerwca 2015r.
Znane są mi zasady płatności i zwrotu dziennej stawki za wyżywienie dziecka oraz zobowiązuję się
do wniesienia opłaty w wyznaczonym przez organizatora terminie.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka na akcję.
Administratorem danych jest dyrektor szkoły.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
....................................................
Data wypełnienia karty
..............................................................
podpis matki/ prawnego opiekuna*
..............................................................
podpis ojca/ prawnego opiekuna*
V. DECYZJA ORGANIZATORA PROGRAMU
Postanawia się:
1. Zakwalifikować dziecko do uczestnictwa w akcji.
2. Odmówić zakwalifikowania dziecka do uczestnictwa w akcji ze względu:
....................................................
data
* - niepotrzebne skreślić
...................................................................................
podpis organizatora / kierownika pdp