dokument do pobrania

PAKIET NR 1
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Dawka/Postać
Jednostka
miary
Ilość
Cena
netto
Cena
brutto
Wartość netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanych
opakowań i sztuk
w opakowaniu
NATRIUM CHLORATUM PRO
IRRIGATIONE
1
0,9% 500 ML
roztwór do
przepłukiwania
1 szt
2 500,00
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 2
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Opis przedmiotu zamówienia
Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
jednostek
miary
BLEOMYCINUM
15 000 j.m.
proszek do
sporządzania
roztworu
fiol
50,00
DACARBAZINUM
proszek do
sporządzania
roztworu
1g
5,00
IRINOTECANUM
koncentrat
0,1G/ 5 ML 300,00
1
2
3
2
5
6
Cena Netto Cena. Brutto
7
Wartość
netto
8
Stawka
VAT
9
10
11
Wartość
brutto
Nazwa oferowanego
przedmiotu zamówieniadawka/postać i kod EAN lub
inny kod odpowiadajacy
kodowi EAN/wielkość
opakowania
ilość
zaoferowanych
opakowań i sztuk
w opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
* ZASTRZEGAMY SOBIE MOŻLIWOŚĆ ELASTYCZNEGO WYBORU DAWEK
* Cena mniejszej dawki musi być proporcjonalna do ceny większej dawki.
* Lek o tej samej nazwie chemicznej, występujący w różnych dawkach musi być od tego samego producenta
* dot poz nr 2 - Zamawiający wymaga dawki: 100,200,500 i 1000mg
* dot poz nr 3 - Zamawiający wymaga dawek: 40,100 i 300mg. Trwałość po nakłuciu fiolki min. 48h
PAKIET NR 3
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
PARICALCITOL
2
3
4
Dawka/Postać
Jednostka
miary
Ilość
5 mcg/1ml x 5 fiol
op
156,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 4
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
MELPHALAN
2
3
4
Dawka/Postać
Jednostka
miary
Ilość
2 MG/ TABL.
1 op = 25
4,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 5
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
CHLORAMBUCIL
2
3
4
Dawka/Postać
Jednostka
miary
Ilość
2 mg x 25 tabl
op
10,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 6
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
THALIDOMIDE
2
Dawka/Postać
0,1 G / TABL.
3
Jednostka
miary
1 op = 30 szt
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
80,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 7
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
ABCIXIMABUM
2
Dawka/Postać
0,01 G/5 ML
3
Jednostka
miary
1 FIOL
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
100,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 8
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
1
BUPRENORPHINUM
35 MCG/H
PLASTRY
1 op = 5 szt
20,00
2
BUPRENORPHINUM
70 MCG/H
PLASTRY
2 op = 5 szt
10,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 9
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
CLONAZEPAMUM
2
Dawka/Postać
0,5 MG/ TABL.
3
Jednostka
miary
1 op = 30 szt
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
30,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 10
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
2
3
4
Dawka/Postać
Jednostka
miary
Ilość
ALBUMINUM HUMANUM
100 ML
FIOL
400,00
ALBUMINUM HUMANUM
50 ML
FIOL
400,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
2
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 11
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
Immunoglobulina - 5% roztwór do
infuzji IgG = 97% IgA ≤ 0,05mg/ml
2
3
Dawka/Postać
Jednostka
miary
5g
FL
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
145,00
Razem:
Zastrzegamy sobie mozliwość elastycznego wyboru dawek
Cena większej dawki musi być wielokrotnością ceny dawki mniejszej
Zamawiający wymaga dawek: 2,5g, 5g, 10g, 20g
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 12
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
MEROPENEM
1 G/ FIOL.
1 op = 10 fiol
300,00
MEROPENEM
0,5G/ FIOL.
1 op = 10 fiol
150,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
1
2
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 13
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
AMPICILLIN
2
Dawka/Postać
1G amp
3
Jednostka
miary
1 fiol
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
4 000,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 14
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
3
4
5
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
ACICLOVIRUM
0,25 G /INJ.
1 op = 10 szt
40,00
ACIDUM ASCORBICUM
0,5 G/ 5 ML INJ
1op = 10 amp
200,00
DICLOFENACUM
75 MG/ INJ.
1 op = 5 AMP
10,00
METHYLPREDNISOLONE
HEMISUCCINATE
0,04 G/ INJ.
1 fiol
600,00
NOREPINEPHRINE
0,004 G/ INJ.
1 op = 5 amp
350,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 15
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2
Dawka/Postać
3
4
Jednostka
miary
Ilość
AMANTADINUM
0,1 G/ TABL.
1 op = 100 szt
4,00
ATORVASTATIN
0,02 G/ TABL.
1 op = 28 szt
250,00
BENSERAZID + LEVODOPA
0,025+0,1G/ TABL
1op = 100 szt
10,00
BETAHISTINUM
0,008 G/ TABL
1 op = 30 szt
80,00
BETAHISTINUM
0,024 G/ TABL
1 op = 50 tabl
30,00
CARVEDILOL
12,5 MG/ TABL
1op = 30 szt
80,00
CARVEDILOL
25 MG/ TABL
1 op = 30 szt
50,00
CIPROFLOXACIN
0,25 G/ TABL.
1 op = 10 szt
100,00
CLOXACILLINUM
0,5 g / TABL
1 OP = 16 szt
40,00
DIGOXINUM
0,25 MG/ TABL
1 op = 30 szt
30,00
DOXAZOSINUM
0,004 G/ TABL.
1 op = 30 szt
40,00
GABAPENTINUM
0,1G/KAPS
1 op = 100 szt
30,00
GABAPENTINUM
0,3 G/ KAPS.
1op = 100 szt
30,00
METRONIDAZOLE
0,5 g/ TABL.
DOPOCHWOWE
1 op = 10 tabl
10,00
QUETIAPINUM
25 MG/ TABL
1 op = 30 szt
20,00
SERTRALINE
0,05 G/ TABL.
1 op = 30 szt
30,00
TAMSULOSIN
0,4 MG/ KAPS.
1 op = 30 szt
10,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
PAKIET NR 15
18
THEOPHYLLINUM
Razem:
0,3 G / TABL. O
PRZEDŁUŻONYM
DZIAŁANIU
1op = 30 szt
50,00
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 16
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
ACIDUM VALPROICUM
2
Dawka/Postać
500 mg/ granulat
3
Jednostka
miary
1 op = 30
torebek
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
40,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 17
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
FENTANYLUM
1
2
Dawka/Postać
25 MCG/H
PLASTRY
3
4
Jednostka
miary
1 op = 5 szt
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
4,00
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 18
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
3
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
SALBUTAMOL
0,1 mg/ dawkę/
AEROZOL
1 SZT= 200
dawek
250,00
SALBUTAMOL
0,1% PŁYN
0,0025 G/2,5 ML
1 op = 20 szt
80,00
BUDESONIDUM
0,5 MG/ 2 ML
1 op = 20 amp 60,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 19
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
LIDOCAINUM
2%/ MAŚĆ
UROLOGICZNA
1 op = 30 G
300,00
HYDROCORTISONi BUTYRAS
0,1%/ MAŚĆ
1 szt = 15 g
200,00
1
2
2
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanych
opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 20
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
HOMATROPINUM
HYDROBROMICUM
SUBST
1G
4,00
TALCUM
SUBST
1 KG
2,00
TETRACAINI HYDROCHLORIDUM
SUBST
1G
10,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
3
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 21
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Paramagnetyczny środek kontrastowy
stosowany do badań MR, z grupy
niskiego ryzyka wystąpienia NSF, o
stężeniu 604,72
mg/ml (1,0 mmol/ml), Gadobutrolum
2
Dawka/Postać
604,72 mg/ml
(1,0mmol/ml)
3
Jednostka
miary
fiol - 7,5 ml
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość
netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
250,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 22
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Niejonowy, monomeryczny,
niskoosmolarny, rozpuszczalny w
wodzie środek kontrastowy o stężeniu
714,4 mg/ml - 755 mg/ml ( tj.
350mgJ/ml)
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
714,4 mg/ml - 755
mg/ml
50 ml
(tj.350mgJ/ml)
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
10
11
Wartość
brutto
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
4450
1
Razem:
* ZASTRZEGAMY SOBIE MOŻLIWOŚĆ ELASTYCZNEGO WYBORU OBJĘTOŚCI
* Zamawiający wymaga objętości 100 ml, 200 ml, 50ml
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 23
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Paramagnetyczny środek kontrastowy
stosowany do badań MR, z grupy
niskiego ryzyka wystąpienia NSF, o
stężeniu 279,3 mg/ml (0,5mmol/ml),
Gadoteridol
2
Dawka/Postać
279,3mg/ml
(0,5mmol/ml)
3
Jednostka
miary
ml
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
2 000,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 24
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Antybakteryjny płyn do zaopatrywania
cewników centralnych na bazie
taurolidyny, 4% cytrynianu i heparyny
2
Dawka/Postać
fiol a 10 ml
3
Jednostka
miary
x25 FIOL.
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
40,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 25
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
2
Dawka/Postać
OPATRUNEK HYDROŻELOWY NA
TWARZ, RATUNKOWY, PAKOWANY OPATRUNEK 40
POJEDYNCZO, WZMOCNIONY NA
CM X 30 CM
CAŁEJ POWIERZCHNI WŁÓKNINĄ
3
4
Jednostka
miary
Ilość
1 szt
20,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 26
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
3
4
Dawka/Postać
Jednostka
miary
ŻELOWA GĄBKA HEMOSTATYCZNA
8 CM X 5 CM X 1 CM
1 op = 10 szt
10,00
ŻELOWA GĄBKA HEMOSTATYCZNA
8 CM X 5 CM X 1 MM
1 op = 10 szt
10,00
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
2
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 27
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku (międzynarodowa lub
handlowa)
ZESTAW DO ZAKŁADANIA SZWÓW ZAWIERAJĄCY
PĘSETĘ CHIRURGICZNĄ METALOWĄ, KLESZCZE,
IGŁOTRZYMACZ, NOŻYCZKI METALOWE,
STRZYKAWKĘ IGŁY, TACKĘ TYPU BLISTER Z
WGŁĘBIENIEM NA PŁYNY, SERWETĘ WŁÓKNINOWĄ
NIEPRZYLEPNĄ, SERWETĘ WŁÓKNINOWĄ Z
PRZYLEPNYM OTWOREM ORAZ MATERIAŁ
OPATRUNKOWY BEZ RĘKAWIC
2
Dawka/
Postać
3
Jednostka
miary
1 SZT
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość
netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
300,00
1
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 28
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
przylepiec z włókniny miareczkowana z
falowanymi brzegami. Klej
10 m x 10 cm
hypoalergiczny
op
600,00
plaster na tkaninie 100% wiskoza z
klejem hypoalergicznym *szpulka
chroniąca przed zabrudzeniem
1 szt
3 000,00
2,5 x 5 m
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
2
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 29
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
1
gąbka lecznicza 1 cm2 zawiera: 5,5 mg
fibrynogenu ludzkiego, 2 j.m. trombiny 9,5 x 4,8 cm
ludzkiej
1 szt
7,00
2
gąbka lecznicza 1 cm2 zawiera: 5,5 mg
fibrynogenu ludzkiego, 2 j.m. trombiny 3,0 x 2,5 cm
ludzkiej
1 szt
6,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość
netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 30
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku (międzynarodowa lub
handlowa)
1
2
Dawka/Postać
Bakteriobójczy przylepny opatrunek z PU do cewników
centralnych z hydrożelem zawierającym 2% glukonian
chlorheksydyny o natychmiastowym działaniu po
aplikacji. Przezroczysty, z wycięciem, ze wzmocnionym
włókniną od spodu obrzeżem, 8,5 x 11,5 cm, 2 szerokie
min. 2,5-3,5 cm aplikatory, z ramką, metką i 2 paskami
8,5cm*11,5cm
mocującymi, wyrób medyczny klasy III, opakowanie typu
folia-folia. Potwierdzenie bariery folii dla wirusów
=>27nm przez niezależne laboratorium na podstawie
badań statystycznie znamiennej ilości probek (min 32).
Potwierdzona klinicznie RBK redukcja zakażeń
odcewnikowych.
3
Jednostka
miary
25 szt = 1 op
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
8
Stawka
Wartość netto
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
6,00
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 31
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
Opatrunek dla ran do aktywnego
oczyszczania aktywowany płynem
ringera, o uwalnianiu płynu Ringera
przez 24 h
10 x 10 cm x 10 szt
1 op
5,00
Opatrunek maściowy z siatki
bawełnianej o dużych oczkach
impregnowanej neutralną,
nieuczulającą maścią
10 x 10 x 10 szt
1 op
50,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość
netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 32
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
2
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
Zestaw opatrunków jałowych o dużej
wielkości zawierający opatrunek
piankowy, folię do zabezpieczania
opatrunku w ranie i dren zakończony
portem o wysokości max. 5 mm
L
1 op = 10 szt
10,00
Wymienny jałowy zbiornik na
wydzielinę z wbudowanym filtrem
powietrza i filtrem bakteryjnym.
poj 800 ml
2 op = 10 szt
5,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
1
2
Razem:
Opatrunki oraz pojemniki na wydzielinę muszą być kompatybilne z urządzeniem do podciśnieniowego leczenia ran przewlekłych (w
tym zakażonych) VIVANO TEC
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 33
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
2
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
4
Ilość
Dieta kompletna , bezresztkowa,
hiperkaloryczna, 1,5 kcal/ml,
500 ml
zawierajaca białko kazeinowe i tłuszcze
LCT.
butelka
szklana
400,00
Dieta kompletna , bezresztkowa,
hiperkaloryczna, 1,5 kcal/ml,
1000 ml
zawierajaca białko kazeinowe i tłuszcze
LCT.
op
80,00
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 34
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku (międzynarodowa lub handlowa)
1
2
Dawka/Postać
Dodatek do mleka kobiecego przeznaczonym do postępowania
dietetycznego u niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą
ciała. maltodekstryna, zhydrolizowane białko serwatki (z mleka),
zhydrolizowane białko kazeiny (z mleka), glicerofosforan wapnia,
mleczan wapnia, chlorek sodu, cytrynian magnezu, cytrynian sodu,
kwas L-askorbinowy, chlorek potasu, octan DL-α-tokoferolu, LPROSZEK
tryptofan, nikotynamid, octan retinylu, cholekalcyferol, siarczan
cynku, D-pantotenian wapnia, fitomenadion, ryboflawina,
cyjanokobalamina, chlorowodorek tiaminy, chlorowodorek
pirydoksyny, siarczan miedzi, kwas foliowy, siarczan manganu,
jodek potasu, selenin sodu, D-biotyna
3
Jednostka
miary
1 OP = 50
SZT
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość
netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
6,00
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych
PAKIET NR 35
NAZWA DOSTAWCY
Część A
Część B
1
Nazwa zamawianego leku
(międzynarodowa lub handlowa)
1
SMOCZKI STERYLNE
JEDNORAZOWE Z NAKRĘTKĄ
x
2
Dawka/Postać
3
Jednostka
miary
1 op= 96 szt
4
Ilość
5
Cena
netto
6
Cena
brutto
7
Wartość netto
8
Stawka
VAT
9
Wartość
brutto
10
11
Nazwa
oferowanego
leku/ dawka/
postać/
Ilość
zaoferowanyc
h opakowań i
sztuk w
opakowaniu
24,00
Razem:
…………………………………………….
Pieczęć i podpis osób upoważnionych