docZałącznik nr 2 - Administracja
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 2 - Administracja
Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2 Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. „Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego” Ja, niżej podpisany/-a, …………………………………………………………………………………………..…………... (PESEL: … ...-… …-… …-… …-… … …) Zamieszkały/-a……..……………………………………………………………………….…….(adres zamieszkania: ulica, numer domu/mieszkania, kod, miejscowość) Telefon kontaktowy: .…………………………………… Adres e-mail:…………….………………………………. deklaruję chęć uczestnictwa w Zadaniu pn.„Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego”, realizowanym przez Uniwersytet Łódzki, w ramach Projektu „Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST”, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V „Dobre rządzenie”, Działanie 5.2 „Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej”, Poddziałanie 5.2.2 „Systemowe wsparcie funkcjonowania administracji samorządowej”. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Jestem osobą zatrudnioną w ........................................................................................................................................... , (pełna nazwa urzędu) na podstawie umowy o pracę, na stanowisku ................................................................... 1 Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2 ............................................................................................................................................ . 2. Spełniam kryteria rekrutacyjne uprawniające mnie do uczestnictwa w Projekcie. 3. Zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby Projektu, w trakcie jego realizacji i po zakończeniu Projektu. 5. Dane złożone w niniejszej Deklaracji są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia. 6. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż ww. Zadanie w ramach Projektu jest współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. ………….…………………… …….…………………………..…………………………………………………… (Miejscowość, data) (Imię i nazwisko, czytelny podpis pracownika samorządowego) 2 Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Potwierdzam zatrudnienie na podstawie umowy o pracę Pana/-i ............................... ..........................................................................(imię i nazwisko pracownika samorządowego) w ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (pełna nazwa urzędu i adres) w okresie od ……………………………………………………….(dd-mm-rrrr) do …………………….…………...(dd-mm-rrrr). Obecne stanowisko pracy .......................................................................................................... ................................................................................. (pełna nazwa zajmowanego stanowiska). Wyrażam zgodę na udział.................................................................................................... (imię i nazwisko pracownika samorządowego) w Zadaniu pn. „Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego”. (Pieczątka urzędu) ……………….……………..………… (Miejscowość, data) ……………………………………………….…………………………………… (Imienna pieczątka i podpis osoby delegującej do Projektu) 3 Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2 OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Zadania pn.„Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego”, będącym przedmiotem Projektu „Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mającej siedzibę przy ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL). 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Ministerstwu Administracji i Cyfryzacji 00-060 Warszawa ul. Królewska 27 oraz Uniwersytetowi Łódzkiemu – partnerowi projektowemu 90-131 Łódź 4 Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2 ul. Narutowicza 65. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL. 5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ……………………………….. …………………………………………………………………………… (Miejscowość i data) (Czytelny podpis pracownika samorządowego) 5
