Załącznik nr 2 - deklaracja uczestnika

Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie
wraz z
zaświadczeniem o zatrudnieniu
oraz
oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
w Zadaniu pn. „Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach
funkcjonalnych”
Ja, niżej podpisany/-a, …………………………………………………………………………………………..…………...
(PESEL: … ...-… …-… …-… …-… … …)
Zamieszkały/-a……..……………………………………………………………………….…….(adres zamieszkania:
ulica, numer domu/mieszkania, kod, miejscowość)
Telefon kontaktowy: .……………………………………
Adres e-mail: …………….……………………………….
deklaruję chęć uczestnictwa w Zadaniu pn. „Wsparcie dla procesów dotyczących planowania
w obszarach funkcjonalnych”, realizowanym przez Uniwersytet Łódzki w ramach Projektu
„Systemowe
wsparcie
procesów
zarządzania
w
JST”,
współfinansowanego
przez
Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V „Dobre rządzenie”, Działanie 5.2 „Wzmocnienie
potencjału administracji samorządowej”, Poddziałanie 5.2.2 „Systemowe wsparcie
funkcjonowania administracji samorządowej”.
Jednocześnie oświadczam, że:
1.
Jestem osobą zatrudnioną
1
Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
w ........................................................................................................................................... ,
(pełna nazwa urzędu)
na podstawie powołania / mianowania / umowy o pracę1,
na stanowisku .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ...
2.
Spełniam kryteria rekrutacyjne uprawniające mnie do uczestnictwa w Projekcie.
3.
Zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie, akceptuję
jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4.
Wyrażam wolę udziału w kursach, warsztatach2 oferowanych w ramach projektu
na warunkach określonych w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie.
5.
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby Projektu, w trakcie jego
realizacji i po zakończeniu Projektu.
6.
Dane złożone w niniejszej Deklaracji są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/-a
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia.
7.
Zostałem/-am
poinformowany/-a,
iż
ww.
Zadanie
w
ramach
Projektu
jest
współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
………….…………………
(Miejscowość, data)
1
2
…………………………………..……………………………………………………
(Imię i nazwisko, czytelny podpis pracownika samorządowego)
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
2
Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Potwierdzam zatrudnienie na podstawie wyboru, powołania, umowy o pracę3
Pana / Pani .................................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika samorządowego)
w ................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(pełna nazwa urzędu i adres)
w okresie od …………………………………. (dd-mm-rrrr) do …………………….…………...(dd-mm-rrrr).
Obecne stanowisko pracy .........................................................................................................
....................................................................................................................................................
(pełna nazwa zajmowanego stanowiska)
Jednocześnie wyrażam zgodę na udział p. ………………………………………………………(imię i nazwisko
pracownika samorządowego) w kursach, warsztatach4 organizowanych w ramach Zadania pn.
„Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych”.
(Pieczątka urzędu)
……………….……………..
miejscowość, data
3
4
…………………………………………………….……………………………..
imienna pieczątka i podpis osoby
upoważnionej do reprezentowania urzędu
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
3
Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Zadania pn. „Wsparcie dla procesów dotyczących
planowania w obszarach funkcjonalnych”, będącym przedmiotem Projektu „Systemowe
wsparcie procesów zarządzania w JST” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury Rozwoju
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
mającej siedzibę ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt
2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe
są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST”, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki (PO KL).
4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej
– Ministerstwu Administracji i Cyfryzacji 00-060 Warszawa ul. Królewska 27
oraz Uniwersytetowi Łódzkiemu – partnerowi projektowemu 90-131 Łódź
ul. Narutowicza 65. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji
4
Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V, Działanie 5.2, Poddziałanie 5.2.2
Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub
Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL.
5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………..
……………………………………………………………………………
(Miejscowość i data)
(Czytelny podpis pracownika samorządowego)
5