I. Informacje ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - BŁYSK
Tel.: 0048327251004
Fax: 0048327249513
[email protected]
www. comfortmedical24.eu
Wypełnia ComfortMedical24
Numer Klienta
Numer Umowy
Al.Wojska Polskiego 3c
44-240 Żory
…………………………………
………………………………...
Nazwa firmy
Nazwisko i imię klienta:
NIP:
REGON:
Ulica:
Numer Domu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Numer telefonu stacjonarnego
Numer telefonu komórkowego
Numer fax
E-Mail:
Stanowisko
zatrudnienia
I. Informacje ogólne
Obiekt:
mieszkanie
dom prywatny
klatka schodowa
sklep
szkoła
przedszkole
żłobek
urząd
bank
gabinet lekarski
pomieszczenia biurowe
hala przemysłowa
mycie okien
sprzątanie po remontach
inne
Środki pomocnicze:
tak
..................
nie
Do dyspozycji następujące środki pomocnicze: ....................................................................
Dane obiektu:
........m² powierzchni
......... pomieszczeń
......... okien
......... korytarzy
Krótki opis:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zakres czynności pracownika:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dni oraz godziny pracy pracownika:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
„Inna“ pomoc:
Zatrudniona pomoc dodatkowa:
nie
tak
jeżeli tak to jak często przychodzi i jakie obowiązki przejmuje: ....................................................
Miejsce wykonania usługi:
duże miasto-centrum
Duże miasto- obrzeża
miasteczko
wioska
Nazwa miejsca wykonywania usługi ……………………………………………….
Usługa na okres:
.............. dni
tydzień
jednorazowo data:..............
miesiąc
do uzgodnienia
Usługa długoterminowa do odwołania
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Specjalne życzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umowa może być rozwiązana z końcem miesiąca, za jednotygodniowym wypowiedzeniem, bez podania przyczyny
............................................
Data i miejscowość
ComfortMedical24
............................................
Podpis
2