Powiatowy Urząd Pracy w Kamiennej Górze WNIOSEK O

………………………………………….
(pieczęć Pracodawcy)
……………………………………
(miejscowość, data)
Powiatowy Urząd Pracy
w Kamiennej Górze
WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ REFUNDACJĘ KOSZTÓW
Z TYTUŁU OPŁACONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE
Na zasadach określonych w:
•
Art. 47 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.);
•
Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji
kosztów z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. Nr 5, poz. 25);
•
Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem
rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(Dz. Urz. WE L 214 z 09.08.2008).
A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa:
2. Adres siedziby pracodawcy, miejsce prowadzenia działalności oraz telefon kontaktowy:
numer telefonu:
3. Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby/osób uprawnionej/ych do podpisania umowy:
4. Numer NIP:
5. Numer REGON:
6. Numer EKD (PKD)
7. Data rozpoczęcia działalności
8. Nazwa (oddział) banku i numer rachunku bankowego:
....................................................................................................
9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności:
10. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie
wypadkowe:
11. Forma opodatkowania
12. Stawka opodatkowania
13. Stan zatrudnienia na dzień sporządzenia wniosku (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy):
- w tym pracownicy znajdujący się w szczególnie i bardzo niekorzystnej sytuacji (w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy):
14. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed sporządzeniem wniosku zatrudnienie u Pracodawcy przedstawiało się następująco:1
L.p.
miesiąc-rok
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
15. Nastąpił wzrost netto liczby zatrudnionych2
1
L.p.
miesiąc-rok
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy
TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)
Do zatrudnionych nie zalicza się:
− osób wykonujących prace nakładczą,
− uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do określonej pracy,
− osób zatrudnionych na podstawie umowy o działo lub umowy zlecenie,
− osób przebywających na urlopach wychowawczych, macierzyńskich oraz bezpłatnych.
2
W przypadku, gdy rekrutacja pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej lub bardzo niekorzystnej sytuacji nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników
w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy prosimy o uzasadnienie zmniejszenia zatrudnienia (wniosek może być uwzględniony, jeżeli przyczyną
zwolnienia jest dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy
lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu).
16. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed sporządzeniem wniosku zatrudnienie u Pracodawcy (dotyczy pracowników w szczególnie niekorzystnej
sytuacji3 lub bardzo niekorzystnej sytuacji4) przedstawiało się następująco:
L.p.
miesiąc-rok
Liczba pracowników w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy
L.p.
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
Liczba pracowników w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy
miesiąc-rok
17. Nastąpił wzrost netto liczby zatrudnionych5
TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)
B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH
1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia:
2. Wnioskowany okres zatrudnienia bezrobotnych:
od
do
3. Proponowane miesięczne wynagrodzenie brutto:
4. Wnioskowana wysokość refundacji:
5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje kandydatów do
zatrudnienia i inne wymogi (m.in. poziom wykształcenia,
zawód, umiejętności):
6. Rodzaj prac (stanowisko przewidziane dla skierowanych
bezrobotnych):
7. Miejsce świadczenia pracy:
8. Godziny pracy:
9. Imię i nazwisko kandydata:
3
........................................................
........................................................
Główny Księgowy lub inna osoba
prowadząca dokumentacją finansową
data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która:
1)
jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub
2)
nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub
3)
jest w wieku ponad 50 lat; lub
4)
jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub
5)
pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej 25 % większa niż średnia dysproporcja we wszystkich
sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub
6)
jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka,
uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe.
4
Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące.
5
W stosunku do pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej lub bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy zawsze musi wystąpić wzrost netto liczby pracowników.
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
(załącznik nr 1 do wniosku o jednorazową refundację kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne)
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3, oświadczam co następuje:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3,
odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy.
Spełniam warunki / Nie spełniam warunków* określające(ych) wymogi klasyfikacyjne dla kategorii małych i średnich
przedsiębiorstw, zgodnie z definicją zawartą w załączniku nr 1 do rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia
2001r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw
(Dz. Urz. WE L 10, 13.01.2001, str. 33 z późn. zm.; Dz. Urz. UE L 368 z 23.12.2006, str. 85).
Nie otrzymałem pomocy na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji w wysokości
przekraczającej 5 mln EURO rocznie.
Nie otrzymałem pomocy na zatrudnienie pracowników niepełnosprawnych obejmującej pokrycie kosztów płacy w wysokości
przekraczającej 10 mln EURO rocznie.
Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze
wspólnym rynkiem.
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy.
Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w
okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.
Utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto:
− ogólnej liczby pracowników oraz
− liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z
ostatnich 12 miesięcy
W przypadku, gdy rekrutacja takich pracowników nie powoduje wzrostu netto liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w
porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy, oświadczam, że powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub
etatów było dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku
emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków
pracowniczych, a nie redukcja etatu.
Nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia
06.08.2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu
(Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) oraz wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania
i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004 r. str. 2).
Nie zalegam w opłatach wobec Urzędu Skarbowego oraz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
W okresie 365 dni przed zgłoszeniem oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw
pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem w tej sprawie.
Zobowiązuję się do poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w Kamiennej Górze o zmianie stanu zatrudnienia, jeśli nastąpi
ona od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy.
Zobowiązuję się, w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia stosownej umowy, do*:
− nieprzerwanego zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych znajdującego/ych się w szczególnie niekorzystnej sytuacji
przez okres 12 miesięcy lub
− nieprzerwanego zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych znajdującego/ych się w bardzo niekorzystnej sytuacji
przez okres 24 miesięcy.
*niepotrzebne skreślić
........................................................
........................................................
Główny Księgowy lub inna osoba
prowadząca dokumentacją finansową
data, podpis i pieczęć wnioskodawcy
FORMULARZ DOTYCZĄCY SZCZEGÓŁOWEJ KALKULACJI KOSZTÓW
(załącznik nr 2 do wniosku o jednorazową refundację kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne)
Rodzaj kosztów
Stanowisko
Wysokość planowanych kosztów*
Stanowisko 1:
Wynagrodzenie brutto
Stanowisko 2:
Stanowisko 3:
Stanowisko 4:
Opłacane od wynagrodzeń obowiązkowe
składki na ubezpieczenia społeczne
Stanowisko 1:
Stanowisko 2:
Stanowisko 3:
Stanowisko 4:
X
Razem
* za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników
znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji
PODPISY POD FORMULARZEM SKŁADAJĄ:
........................................................
........................................................
Główny Księgowy lub inna osoba
prowadząca dokumentacją finansową
data, podpis i pieczęć wnioskodawcy
______________________________________________________________________________________________________________________________________
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Oświadczenie Pracodawcy – załącznik nr 1
2. Formularz dotyczący szczegółowej kalkulacji kosztów – załącznik nr 2
3. Wypełnione i podpisane „Zgłoszenie krajowej oferty pracy” – załącznik nr 3
4. Formularz informacji o pomocy publicznej otrzymanej przez Pracodawcę6
5. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną działalności Pracodawcy
6. Kserokopia dokumentu potwierdzającego nadanie numeru REGON – na żądanie Urzędu
7. Kserokopia dokumentu potwierdzającego nadanie numeru NIP – na żądanie Urzędu
8. Zaświadczenie o nie zaleganiu w opłatach na rzecz ZUS – na żądanie Urzędu
9. Zaświadczenie o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych – na żądanie Urzędu
10. W przypadku, gdy rekrutacja nie stanowi wzrostu netto liczby pracowników należy dostarczyć dokument
potwierdzający sposób zwolnienia dotychczasowego stanowiska pracy
Uwaga! Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone przez Pracodawcę
Część wypełniana przez Powiatowy Urząd Pracy:
Powyższy WNIOSEK opiniuję:7
- pozytywnie na podstawie art. ……….. ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
- negatywnie
........................................................
data, podpis osoby opiniującej wniosek
6
dotyczy pracodawców nie należących do sektora finansów publicznych będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w
sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U 2004r. nr 123, poz. 1291z późn. zm.) tj. prowadzących działalność gospodarczą (we własnym imieniu podejmują i wykonują zarobkową
działalność wytwórczą, handlową, budowlaną, usługową oraz poszukiwanie, rozpoznawanie i eksploatację zasobów naturalnych, wykonywaną w sposób zorganizowany i ciągły) bez
względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania
7
niepotrzebne skreślić