Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie WNIOSEK Pracodawcy

.................................................................
/pieczęć firmowa pracodawcy/
..................................................
/miejscowość, data/
Powiatowy Urząd Pracy
w Łukowie
WNIOSEK
Pracodawcy ubiegającego się o organizowanie prac interwencyjnych
Nazwa pracodawcy /adres/ .............................................................................................................................
........................................................................................................tel.............................................................
Miejsce prowadzenia działalności ..................................................................................................................
NIP ..............................................REGON.............................................PKD.................................................
1. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności ...............................................................................
2. Forma opodatkowania: karta podatkowa / księga przychodów i rozchodów / ryczałt / pełna księgowość
................................................................................................................................................................
3. Wielkość stopy procentowej składki na ubezpieczenia wypadkowe ................................%
4. Nazwa banku ..............................................................................................................................................
5. Numer konta
6. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku przedstawiał się
następująco:
Miesiąc i rok
liczba pracowników
zatrudnionych na umowę o
pracę
liczba pracowników
zatrudnionych w przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy
7. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji* przed złożeniem wniosku przedstawiał się następująco:
Miesiąc i rok
*liczba pracowników
zatrudnionych na umowę o
pracę
*liczba pracowników
zatrudnionych w przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy
*)
−
−
−
−
jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy
nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego
jest w wieku ponad 50 lat
jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę
8. Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników (należy wypełnić w przypadku zmniejszenia się
liczby pracowników w stosunku do średniego stanu zatrudnienia z 12 miesięcy poprzedzających
miesiąc złożenia wniosku):
Przyczyny zmniejszenia się liczby pracowników
Liczba zwolnionych pracowników
w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy
Liczba
Stanowisko
Dobrowolne odejście
Przejście na emeryturę z powodu wieku
Dobrowolna redukcja czasu pracy
Zwolnienie za naruszenie obowiązków służbowych
Niepełnosprawność / przejście na rentę
Inne (należy podać jakie)
Ogółem:
9.
Aktualny stan zatrudnienia – liczba zatrudnionych pracowników wg stanu na dzień złożenia wniosku
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy .................................
10. Aktualny stan zatrudnienia – liczba zatrudnionych pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji ................................
11. Skierowane osoby zostaną zatrudnione na n/w stanowiskach na okres: .................................................
Lp.
Nazwa stanowiska pracy
Ilość
osób
Miejsce
wykonywania
pracy
Rodzaj pracy
1
2
3
4
Lp.
Pożądane kwalifikacje
Wynagrodzenie
brutto
Wysokość opłacanych
składek na ubezpieczenia
społeczne ................ %
Wnioskowana
wysokość
refundacji
ad.1
ad.2
ad.3
ad.4
12. Po zakończeniu umowy o zorganizowanie prac interwencyjnych, pracodawca zobowiązuje się do
zatrudnienia osoby/osób zatrudnionej/ych/ w ramach tej umowy tak/nie na okres...............................
.......................................................
/data/
...................................................................
/podpis i pieczątka pracodawcy/
Załączniki do wniosku:
Pracodawca ubiegający się o skierowanie bezrobotnych w ramach zorganizowania prac interwencyjnych, składa
następujące dokumenty :
a) kserokopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualny wypis
z rejestru sądowego
b) kserokopie deklaracji rozliczeniowych z ZUS za ostatnie 12 miesięcy/ deklaracje DRA/
c) ksero dokumentu o nadaniu REGON-u i NIP
d) oświadczenie pracodawcy o nie zaleganiu z płatnościami z tytułu regulowania składek ZUS
e) oświadczenie pracodawcy o nie zaleganiu z płatnościami podatkowymi w Urzędzie Skarbowym
f) oświadczenie, że nie znajduje się /znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej
g) oświadczenie, że spełnia /nie spełnia warunków określonych w:
- Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania
prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenia społeczne /Dz. U. z dnia 16 stycznia 2009 r. Nr 5, poz. 25/, oraz
- Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za
zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu /Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 3/.
h) oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą
publiczną ,na pokrycie których ubiega się
i) szczegółowa kalkulacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą
 kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą na rekrutację pracownika znajdującego się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji są ponoszone w okresie 12 miesięcy przez Pracodawcę koszty płac nowych
pracowników, na które składają się:
- wynagrodzenia brutto oraz
- opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne
j) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inna niż pomoc de minimis lub pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybołóstwie
k) pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio
z dokumentów (np. KRS)
l) sprawozdania finansowe za okres trzech ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami
o rachunkowości.
Sprawozdań finansowych nie przekazują mikro i małe przedsiębiorstwa.
1/Małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego
roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
2/ Mikro przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego
roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE
Opinia Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
- wniosek rozpatrzony pozytywnie/ negatywnie……………………………………………………………
............................................................
/podpis i pieczęć Dyrektora PUP/