docZgoda rodziców na udział w MBP - dla syna /rocznik
download 
Reklamacja Transkrypt
Zgoda rodziców na udział w MBP - dla syna /rocznik
...................................................................... NAZWISKO i IMIĘ R O D Z I C A /ÓW/ ................................ NR TELEFONU KONTAKTOWEGO ...................................................................... ............................ NAZWA - N R S Z K O Ł Y i MIEJSCOWOŚĆ do której uczęszcza dziecko DATA URODZENIA DZIECKA Stwierdzam(y) niniejszym własnoręcznym podpisem, że s y n ................................................................... jest zdrowy i wyrażam/y/ NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA zgodę na jego uczestnictwo w młodzieżowym biegu przełajowym na dystansie 300 metrów w dniu .................. r. Start - godz.1105 w MOSiR Mysłowice - ul. Promenada. Opłata wpisowego - 3,oo zł Zapoznałem/-łam/ się i akceptuję Regulamin XV Edycji Mł. Biegów Przeł. ............................. ............................................................... CZYTELNY PODPIS RODZICA (ÓW) LUB OPIEKUNA PRAWNEGO DATA ...................................................................... NAZWISKO i IMIĘ R O D Z I C A /ÓW/ NAZWISKO i IMIĘ R O D Z I C A /ÓW/ ................................ NR TELEFONU KONTAKTOWEGO ...................................................................... ............................ NAZWA - N R S Z K O Ł Y i MIEJSCOWOŚĆ do której uczęszcza dziecko DATA URODZENIA DZIECKA Stwierdzam(y) niniejszym własnoręcznym podpisem, że s y n ................................................................... jest zdrowy i wyrażam/y/ NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA zgodę na jego uczestnictwo w młodzieżowym biegu przełajowym na dystansie 300 metrów w dniu ..................... r. Start - godz. 1105 w MOSiR Mysłowice - ul. Promenada. Opłata wpisowego - 3,oo zł Zapoznałem/-łam/ się i akceptuję Regulamin XV Edycji Mł. Biegów Przeł. ............................. DATA ............................................................... CZYTELNY PODPIS RODZICA (ÓW) LUB OPIEKUNA PRAWNEGO NR TELEFONU KONTAKTOWEGO ...................................................................... ............................ NAZWA - N R S Z K O Ł Y i MIEJSCOWOŚĆ do której uczęszcza dziecko DATA URODZENIA DZIECKA Stwierdzam(y) niniejszym własnoręcznym podpisem, że s y n ................................................................... jest zdrowy i wyrażam/y/ NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA zgodę na jego uczestnictwo w młodzieżowym biegu przełajowym na dystansie 300 metrów w dniu ..................... r. Start - godz.1105 w MOSiR Mysłowice - ul. Promenada. Opłata wpisowego - 3,oo zł Zapoznałem/-łam/ się i akceptuję Regulamin XV Edycji Mł. Biegów Przeł. ............................. ............................................................... CZYTELNY PODPIS RODZICA (ÓW) LUB OPIEKUNA PRAWNEGO DATA ...................................................................... ................................ ...................................................................... NAZWISKO i IMIĘ R O D Z I C A /ÓW/ ................................ NR TELEFONU KONTAKTOWEGO ...................................................................... ............................ NAZWA - N R S Z K O Ł Y i MIEJSCOWOŚĆ do której uczęszcza dziecko DATA URODZENIA DZIECKA Stwierdzam(y) niniejszym własnoręcznym podpisem, że s y n ................................................................... jest zdrowy i wyrażam/y/ NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA zgodę na jego uczestnictwo w młodzieżowym biegu przełajowym na dystansie 300 metrów w dniu ...................... r. Start - godz.1105 w MOSiR Mysłowice - ul. Promenada. Opłata wpisowego - 3,oo zł Zapoznałem/-łam/ się i akceptuję Regulamin XV Edycji Mł. Biegów Przeł. ............................. ............................................................... DATA CZYTELNY PODPIS RODZICA (ÓW) LUB OPIEKUNA PRAWNEG
