Poinformowano klienta o wyborze metody

ZLECENIE
wykonania badań urzędowych
/ usługowych przez Zakład Higieny Weterynaryjnej w Katowicach
Nr protokołu poboru prób do badań urzędowych:
Zleceniodawca
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Właściciel…………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce pobrania próbek :……………………………………………………………………………………………………………
Cel wykonania badania:………………………………………………………………………………………………………………..
Wskazania do próbkobrania /plan i procedura poboru próbek: …………………………………………………………………..
oraz/lub Rozp.2073:2005r. wraz ze zmianami, PN-ISO 17604:2005, PN-ISO 18593:2005*.
Poinformowano klienta o wyborze metody:
spoza obszaru regulowanego prawnie nie dotyczy
Próbki dostarczono : ……………………………………… Próbki pobrał: …………………………………………………………...
(np. poczta, kurier, zleceniodawca)
(imię i nazwisko pobierającego próbki, instytucja pobierająca próbki)
Identyfikacja próbek: (np. rodzaj, ilość i inne informacje istotne dla wykorzystania wyniku badania lub jego interpretacji)
Mięso, wyroby mięsne (gatunek, rodzaj i przeznaczenie mięsa), mleko (rodzaj, przeznaczenie, obróbka termiczna) ,sery i przetwory
mleczne typu masło, śmietana, mleko w proszku, jaja i produkty jajeczne (przeznaczenie), ryby i przetwory rybne (przeznaczenie),
inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kierunek badań:
pał. Salmonella: w 25g/ 10g/ wymaz metodą gąbki ściernej *
Listeria monocytogenes: obecność w 25g/ liczba w 1 g*
E.coli: obecność w ………. / liczba w 1 g*
Ogólna liczba drobnoustrojów : liczba w 1g/ liczba na badanej powierzchni*
Enterobacteriaceae: obecość w …………../ liczba w 1g/ liczba na badanej powierzchni*
Inne kierunki badań:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Metodyka badań
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Wynik badania zostanie podany z obliczoną niepewnością:
TAK / NIE *)
(W sprawozdaniach z badan wyniki przedstawiane są wraz z oszacowaną niepewnością rozszerzoną na życzenie zleceniodawcy, kiedy ma to znaczenie dla
miarodajności wyników badania lub ich zastosowania bądź gdy ma to znaczenie do oceny zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi.
W oszacowanej niepewności nie uwzględniono niepewności związanej z pobieraniem próbek.)
Stan próbek w chwili przyjęcia do badania: ............................................................................................................................................
Termin sporządzenia sprawozdania z badań do dnia: .........................................................................................................................
Sposób przekazania sprawozdania z badań:
odbiór osobisty / poczta *)
Koszt badania wg cennika ZHW Katowice.
Forma płatności : przelew /
gotówka / badanie urzędowe*)………………………………………………………
1|2
Laboratorium może odstąpić od przyjęcia prób gdy próba jest niereprezentatywna, nieidentyfikowalna, nie odpowiada wymogom
przepisów prawnych, ustalonym kryteriom. ZHW Katowice nie zwraca zleceniodawcy próbek po badaniach.
ZHW Katowice nie podzleca wykonywania badań.
Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia skarg/reklamacji w formie pisemnej lub ustnej na czynności objęte niniejszym
zleceniem do Kierownika ZHW w terminie do 30 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.
Zleceniodawca ma prawo do uczestnictwa w zleconych badaniach w charakterze obserwatora według zasad ustalonych przez
Kierownika ZHW.
ZHW Katowice zobowiązuje się do zapewnienia poufności i ochrony interesów klienta.
Laboratorium nie udostępnia wyników badań podmiotom nie będącym stroną niniejszego zlecenia bez zgody zleceniodawcy
wyrażonej w formie pisemnej, chyba że obowiązek ujawnienia wyników badań wynika z przepisów ogólnie obowiązujących.
Zleceniodawca może w każdym czasie żądać dostępu do treści udostępnionych danych osobowych, ich kontroli, poprawienia a także
do ich usunięcia.
Laboratorium zwraca się z prośbą o wyrażenie opinii dotyczącej współpracy z Laboratorium. Ankieta udostępniona jest również na
stronie www.katowice.wiw.gov.pl. Ocena zawarta w ankiecie wykorzystana będzie wyłącznie w celu doskonalenia działań
Laboratorium.
Lp.
Nazwa wyrobu
Ilość
próbek
Data produkcji
/numer partii
Opakowanie
Ilość dni
przechowywania
Data rozpoczęcia
badania
Temperatura przechowywania próbek:…………………………………………………….
Oświadczenie:
Zostałem poinformowany o badaniach z obszaru nieregulowanego prawem weterynaryjnym, zapoznałem się z „Ogólnymi Zasadami
Współpracy z Laboratorium” i je akceptuję. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wyników badań do opracowania danych
statystycznych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu wykonania umowy a także dla realizacji ustawowych
zadań Inspekcji Weterynaryjnej.
Uwagi i zapisy: …………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i podpis osoby upoważnionej do przyjęcia zlecenia
Podpis zleceniodawcy
Podpisy osób uczestniczących dodatkowo w przeglądzie zlecenia :
właściwe oznaczyć *
Wzór Nr MS / 01(3)01.04.2014
2|2