KARTA EWIDENCYJNA CZŁONKA OSP w OSIEKU gmina OSIEK

Wypełnij i wyślij na adres e-mail: [email protected]
KARTA EWIDENCYJNA CZŁONKA OSP
w OSIEKU
gmina OSIEK
1.Nazwisko i imię: …………………………………………………………
…………………..………………..
(imię ojca i matki)
2.Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………………
3.Data wstąpienia do OSP: …………………………………………………………………………………………….
4.Adres zamieszkania: …………………………………………………….
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
……………………………………
(e-mail, gadu-gadu)
5.Seria i nr dowodu: ……………………………………..
Nr Pesel : ………………………………………
6.Nr telefonu stacj. \ kom.: …………………………………………………………………………………………
7.Wykształcenie: ………………… zawód: …………………………… wykonywany: …………………………….
8.Miejsce Pracy: …………………………………………………………………………………………………….....
(nazwa zakładu pracy ,kod pocztowy, adres )
9.Przynależność do innych organizacji: …………………………………………………………………………….....
10.Przeszkolenie z zakresu pożarnictwa: ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
(rodzaj przeszkolenia - miejscowość – nr i data wydania świadectwa ukończenia szkolenia)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj funkcji
Od - do
Rodzaj funkcji
Poza OSP
W OSP i ogniwach Związku OSP
RP
11.Pełnione funkcje społeczne:
Od - do
12.Data skreślenia z ewidencji z podaniem przyczyn:
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statutowych w OSP i
Związku OSP RP
……………………………………….
(data i podpis składającego ankietę)
Ewidencja nadanych wyróżnień, odznak i odznaczeń:
A. ZA WYSŁUGĘ LAT
V
X
XV
Data nadania
Nr legitym.
Rodzaj
Wyróżnienia
Znak
Zarz. Gm.
Dyp. Uzn. Zarz. Woj.
List pochw. Zarz. Woj.
MDP brązowa
XXV
MDP srebrana
Odznaki
XX
XXX
MDP złota
Za współzaw. OSP
40
Strażak Wzorowy
45
brązowy
55
60
65
Medale
"Za Zasł. dla Poż"
XXXV
50
C. INNYCH ORGANIZACJI I PAŃSTWOWE
B. KORPORACYJNE
srebrny
złoty
Złoty Znak Zw. OSP
Medal B. Chomicza
Data nadania
(wg kolejności nadania)
Nr legitym.
Rodzaj
Data nadania Nr legitym.