OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE RODZINY

Wielka Wieś dn. ……………………..
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE RODZINY
Złożone w związku z deklaracją uczestnictwa w projekcie „Pierwszy Dzwonek”
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………….....
Zamieszkały/a ……………………………………………………………………………….
Nr Tel. : ………………………………………………………………………………………………
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
.nr i seria dow. osob. ………… ………………………
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6
czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997r. poz. 533) – za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy, będąc świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań oświadczam:
Na dochód mojej rodziny w miesiącu :… ……………………………………2015r.
Składały się:
Wynagrodzenie z tytułu pracy.:………………………………………….
Świadczenia z ZUS/KRUS: …………………………………………….
Świadczenia rodzinne: ……………………………………………………..
Dochód z gospodarstwa rolnego:…………………………………………..
Inne: ……………………………………………………………………………
Łączny dochód: ………………………………………………………….….
Dochód na osobę w rodzinie: ………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Podpis osoby składającej oświadczenie
…………………………………………………………………………………
Podpis pracownika przyjmującego oświadczenie
Wsparcie w ramach programu proszę wpłacić na konto:
__ / ____ / ____ / ____ / ____ / ____ / ____
Podpis właściciela konta………………………..