Oświadczenie o wyrejestrowaniu

Pruszków, dnia …………………………
Powiatowy Urząd Pracy w Pruszkowie
05-800 Pruszków, ul. Drzymały 30
Nazwisko, imię...................................................................................
Data urodzenia .....................................................................................................
Adres.................................................................................................
Telefon…………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE
Wnoszę o wyrejestrowanie z ewidencji osób bezrobotnych tut. Urzędu Pracy
z powodu:
· Podjęcia pracy od dnia................................................................................................................
· Posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz
a) rozpoczęcia działalności gospodarczej od dnia ………………………...........................
b) upłynięcia okresu zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej od dnia ………………...........
· Przyznania emerytury od dnia....................................................................................................
· Przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy od dnia............................................................
· Przyznania renty socjalnej od dnia..............................................................................................
· Przyznania świadczenia rehabilitacyjnego od dnia.....................................................................
· Przyznania renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za
pracę od dnia ..............................................................................................................................
· Podjęcia nauki w systemie dziennym od dnia............................................................................
· Przyznania zasiłku stałego na podstawie przepisów pomocy społecznej od dnia................................
· Przyznania świadczenia pielęgnacyjnego od dnia......................................................................
· Przyznania dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty
prawa do zasiłku dla bezrobotnych od dnia................................................................................
· Zmiany adresu zamieszkania poza obszar działania tutejszego Urzędu od dnia.................................
· Uzyskania miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego
wynagrodzenia za pracę (art. 2 ust.1 pkt 2 lit. h ustawy) od dnia..............................................
· Wyjazdu za granicę na okres dłuższy niż 10 dni od dnia.................................oraz ustanawiam
pełnomocnika do odbioru pism (imię, nazwisko, adres)…………………………………………………………………..
· Rezygnacji na własny wniosek (z innych powodów) od dnia....................................................
Na podstawie art. 74 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, bezrobotny jest
obowiązany zawiadomić w ciągu 7 dni PUP o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
o złożeniu wniosku o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz zaistnienia innych
okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego albo utratę prawa do zasiłku .
.... .............................................................
data i podpis osoby bezrobotnej
Oświadczenie należy składać w sekretariacie (pok. nr 128)