Registration Form Reconnaissance Only

RegistrationFormReconnaissanceOnly
Formularzrejestracjidlabiorącychudziałtylkowzapoznaniuztrasą
TheoriginalofthisformmustbesubmittettotheRallySecretariatatthetimeof
reconnaissanceregistration.
Anydrivertakingpartinreconnaissance,mustrespecttheregulationsofreconnaissance.
(See2015FIAWRCRegulationsand72ndRallyPolandSupplementaryRegulations).
Registrationformmustbesendtotheorganizersoftherallylatesby Monday,15June2015
e‐mail:[email protected]
RegistrationforReconnaissanceonlywilltakeplaceon Monday,29Junefrom16:00till20:00
OryginałformularzamusizostaćdostarczonydoBiuraRajduwczasierejestracjidozapoznania.
Każdykierowcawtrakciezapoznaniaztrasą,musiprzestrzegaćprzepisówdotyczącychzapoznania,
zawartychwRegulaminieSportowymFIAWRC2015orazRegulaminieUzupełniającym72RajduPolski.
FormularzmusibyćprzesłanydoOrganizatorado poniedziałku 15czerwca2015
e‐mail:[email protected]
Rejestracja do zapoznania odbywać się będzie w poniedziałek, 29 czerwca w godzinach 16:00 - 20:00
Driver/ Kierowca
FirstName
Imię
LastName
Nazwisko
PostalAddress
Adreszam.
DateofBirth
Dataurodzenia
MobileNumber
Tel.Kom.
EmailAddress
E‐mail
LicenseNumber
Numerlicencji
IssuingASN
ASN
DrivingLicenceNo.
Nrprawajazdy
IssuingCountry
Krajwydania
Co‐Driver/ Pilot
Detailsofthecar/ Szczegółydotyczącesamochodu
RegistrationNumber
Make
Producent
Numerrejestracyjny
Model
Colour
Model
Kolor
Theundersignedacknowledgethattheyhavedulyread,understoodandagreetobebound
bytheabovetermsandcondition.
Janiżejpodpisany/azobowiązujesiędoprzestrzeganiapowyższychzasaddotyczących
przebieguzapoznaniaztrasą.
Driver
Kierowca
Co‐Driver
Pilot
RegistrationFee
Opłatarejestracyjna
Date Data
Date Data
800 Euro
VATincl.
PaymentshouldbedonebySWIFTbanktransfer.
Bankdetailsfortransfer/ Danedoprzelewu
Bank:
Bank Zachodni WBK S.A. 66 o/W‐wa
Account Nr: 43 1500 1777 1217 7007 8348 0000
PL 43 1500 1777 1217 7007 8348 0000
IBAN:
WBKPPLPP
BIC:
Account holder:
Polski Związek Motorowy ‐ Zarząd Głowny
ul. Kazimierzowska 66
PL 02‐518 Warszawa
Poland
Invoicedetails / Danedofaktury
Name/ Nazwa
Address/ Adres
VATEU/ NIP