Wniosek o rozliczenie wsparcia finansowego

Rawa Mazowiecka, dn. …………………
………………………………………………
/imię i nazwisko/
………………………………………...
/adres/
Powiatowy Urząd Pracy
w Rawie Mazowieckiej
W
……………….
rozliczeniu
Umowy
przedstawiam
nr
…….…...…..……………… z
zestawienie
potwierdzające wydatkowanie otrzymanego
poniesionych
wsparcia
wydatków
i
dnia
dokumenty
finansowego.
………………………………..
/ czytelny podpis beneficjenta pomocy/
Załączniki: szt. ……….
1.
Zestawienie wydatków poniesionych w ramach otrzymanego wsparcia finansowego.
2.
Kopie faktur, rachunków,
umów kupna – sprzedaży wraz z dowodem uregulowania podatku od
czynności cywilno – prawnych – oznaczone datą i potwierdzone przez Beneficjenta pomocy
czytelnym podpisem.
3.
Potwierdzone przez bank kopie wyciągów bankowych w rachunku Beneficjenta pomocy
lub
przelewów bankowych potwierdzających dokonanie płatności.
4.
Dokumenty dotyczące kosztów
poniesionych
w
walutach obcych opisane na odwrocie z
podaniem przeliczenia kwoty na złote polskie po średnim kursie obowiązującym w dniu określonym
na dokumencie.
5.
Oświadczenie dotyczące podatku VAT.
„Mój biznes – Moja szansa”
Realizator projektu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Instytucja Pośrednicząca
II stopnia
Zestawienie wydatków
poniesionych w ramach otrzymanego wsparcia finansowego
Umowa Nr ……………………….. z dnia …………………….
Imię i nazwisko………………………………………………………..…
Adres ………………………………………………………………………
L.p. Rodzaj wydatku
Nr faktury,
rachunku lub
umowy, data
wystawienia
Data
płatności
Wydatek ogółem zł
Kwota wydatku do
rozliczenia wsparcia
Brutto
Brutto
VAT
VAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Ogółem
Rawa Mazowiecka,
X
dnia
X
…………………………
…………………………………
/czytelny podpis beneficjenta pomocy/
Adnotacje pracownika PUP:
......................................................................................................................................................
Dyrektor
…………………………………
Akceptuję/nie akceptuję
„Mój biznes – Moja szansa”
Realizator projektu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Instytucja Pośrednicząca
II stopnia
……………………………….
..………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
POUCZENIE – art. 233 § 1Kodeksu Karnego
§ 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…)
§ 6 Przepisy § 1 (…) stosuje się odpowiedni do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (…)
Treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
………………………………………..
(data, pieczątka, podpis księgowego
lub osoby dokonującej rozliczenia)
………………………………………
data i podpis Wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam co następuje *:
1. Przysługuje mi prawo do: obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku
naliczonego zawartego w wykazanych wydatkach / prawo do zwrotu podatku
naliczonego* oraz
„Mój biznes – Moja szansa”
Realizator projektu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Instytucja Pośrednicząca
II stopnia
a) Zobowiązuje się dokonać zwrotu na konto realizatora projektu rozliczonego w/w
podatku w kwocie ………………………. w terminie 1 do
dnia……………………………………..
b) Nie będę się starał/a o odzyskanie podatku VAT i nie przedłożę wymienionych formularzu
rozliczeniowym faktur w Urzędzie Skarbowym celem skorzystanie z przysługujących mi
uprawnień.
2.
Nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego
zawartego w wykazanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.
…………………………………………
(data, pieczątka, podpis księgowego
…………………………………………
(data i podpis Wnioskodawcy)
lub osoby dokonującej rozliczenia)
* należy wybrać właściwy podpunkt, który dotyczy Wnioskodawcy
1
Zwrot równowartości odliczonego lub zwróconego podatku VAT w terminie nie dłuższym niż 90 dni od dnia
złożenia przez beneficjenta deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towaru i usług, w której wykazano
kwotę podatku naliczonego z tego tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika
kwota podatku podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres
rozliczeniowy.
- w terminie 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz beneficjenta w przypadku
gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku
naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu.
„Mój biznes – Moja szansa”
Realizator projektu
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Instytucja Pośrednicząca
II stopnia