KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr 23/2012
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2 Z ODDZIAŁAMI
INTEGRACYJNYMI W KRAPKOWICACH
Na rok szkolny 201…/201…
Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola
(pieczątka przedszkola)
Od dnia ................................... 201... .r.
Dane osobowe dziecka
PESEL
Data urodzenia
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu Nr lokalu
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu Nr lokalu
Informacje dodatkowe
Dziecko rodzica(ów)/opiekuna(ów) samotnie je wychowującego (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko rodzica(ów)/opiekuna(ów) niepełnosprawnych (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko będzie korzystało z wyżywienia (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wpisać np.: 7:00-15:00 lub 8:00-13:00 itp.)
Czy rodzic(e)/prawny(i) opiekun(owie) życzą sobie by dziecko uczęszczało na zajęcia
z religii (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Czy rodzic(e)/prawny(i) opiekun(owie) życzą sobie, by dziecko uczęszczało na zajęcia
z zakresu podtrzymywania i rozwijania poczucia tożsamości narodowej, etnicznej
i językowej (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Jeżeli została wpisana odpowiedź twierdząca, proszę podać tożsamość narodową
(niemiecka, białoruska, romska, inna … -wpisać jaka)
Przedszkola rezerwowe
(podać numer i adres przedszkola)
1.
2.
proszę odwrócić
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki/prawnej opiekunki
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy *
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki
Kod pocztowy Miejscowość
Ulica
Dane ojca/prawnego opiekuna
Imię
Nazwisko
Nr domu
Telefon kontaktowy*
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna
Kod pocztowy Miejscowość
Ulica
Miejsce pracy matki/prawnej opiekunki
Nazwa i adres
Adres e-mailowy*
Nr lokalu
Adres e-mailowy*
Nr domu
Nr lokalu
Miejsce pracy ojca/prawnego opiekuna
Nazwa i adres
Inne telefony kontaktowe*
W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola prosi się rodziców o ustalenie osób upoważnionych do
odbioru dziecka pod nieobecność rodziców. Do odbioru dziecka można upoważnić tylko osobę
dorosłą.
Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia przedszkole)
Podpis matki/opiekunki
Podpis ojca/opiekuna
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie
powyższych danych. Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych
z opieką przedszkolną nad dzieckiem oraz do rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się
będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. Zm). Zostałam/em
pouczona/y o prawie wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie
danych osobowych podanych w karcie.
Podpis matki/opiekunki
Podpis ojca/opiekuna
*Oznacza pole nieobowiązkowe
Decyzja o przyjęciu lub nie przyjęciu dziecka (wypełnia dyrektor lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej)
Data
„TAK”
„NIE”
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do przyjęcia dziecka do przedszkola
ANKIETA DLA RODZICÓW
DRODZY PAŃSTWO!
Zdajemy sobie sprawę, jak wielkim przeżyciem jest dla dziecka i dla rodziców
rozpoczęcie edukacji przedszkolnej. Cały personel naszego przedszkola zrobi wszystko, aby
było to przeżycie radosne i bez stresowe. Dlatego chcemy poznać państwa dziecko, jego
upodobania, potrzeby oraz oczekiwania Państwa w stosunku do naszej placówki. Prosimy
o wypełnienie poniższej ankiety i zapewniamy, że wszystkie uwagi Państwa zostaną
uwzględnione przy planowaniu pracy przedszkola.
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………
INFORMACJE O DZIECKU
1. SAMODZIELNOŚĆ – proszę zaznaczyć krzyżykiem te stwierdzenia, które dobrze
charakteryzują Państwa dziecko.
o Potrafi się samo ubrać
o Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych
o Wymaga pomocy przy ubieraniu
o Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo
o Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety
o Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
o Inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Czy dziecko jest prawo – czy leworęczne? ……………………………………….
2. JEDZENIE – proszę zaznaczyć krzyżykiem te twierdzenia, które dobrze
charakteryzują dziecko.
o Samo radzi sobie z jedzeniem
o Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu
o Trzeba je karmić
o Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań
o Jest wiele potraw, których dziecko nie lubi i nie chce jeść, wśród nich są:
…………………………………………………………………………………..
o Jest po prostu niejadkiem
o Dziecko ma specjalne potrzeby związane z jedzeniem. Jakie?
……………………………………………………………………………….
o Jest alergikiem uczulonym na ………………………………………
Aktualnie bierze leki? Tak Nie
Jeśli tak, to jakie? ……………………………………………………………………….
Czy są przeciwwskazania w piciu mleka? Tak Nie
Czy są przeciwwskazania w piciu kakao? Tak Nie
Czy są przeciwwskazania w piciu kawy Inki? Tak Nie
Czy są przeciwwskazania w piciu herbat owocowych? Tak Nie
Czy są przeciwwskazania w jedzeniu zup mlecznych ? Tak Nie
3. INNE INFORMACJE O DZIECKU – uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji
o dziecku, które uznacie Państwo za ważne
........................................................................................................................................
OCZEKIWANIA RODZICÓW
 Czy odpowiadają Państwu godziny pracy przedszkola, od godziny 5:30 do 17:00?
Tak Nie
 Jeśli nie, to jakie zmiany należałoby wprowadzić:
…………………………………………………………………………………………..
 Czy Państwa dziecko będzie korzystało z płatnych zajęć dodatkowych
oferowanych przez przedszkole /proszę podkreślić/:
Język angielski Tak Nie
Rytmika
Tak Nie
 Czy chcieliby Państwo, aby w przedszkolu organizowano inne zajęcia dodatkowe
– odpłatne? /proszę podkreślić/: Tak Nie
 Jeżeli tak, to jakie? ……………………………………………………………….
 Jak wyobrażają sobie Państwo współpracę z przedszkolem? /można wybrać kilka
odpowiedzi/
a) Zainteresowanie postępami dziecka i kontynuacja w domu /popracujemy
nad tym problemem w domu/
b) Pomoc w przygotowaniu uroczystości
c) Pomoc finansowa – sponsorowanie w jakiejkolwiek formie
d) Wpływ na pracę przedszkola, realizowany program
e) Udział w tzw. „zajęciach otwartych”
Raz w miesiącu Raz na półrocze Raz w roku

INNE UWAGI RODZICÓW ………………...........................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.
Mamy nadzieję, że okaże się ona pomocna w lepszym poznaniu Państwa
dziecka oraz spełnieniu Państwa oczekiwań wobec przedszkola.
…………………………….
/podpis rodzica/