Oświadczenie uczestnika projektu

Projekt Wspólnota lokalna po angielsku współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczenie uczestnika projektu
W związku z przystąpieniem do Projektu Wspólnota lokalna po angielsku realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, Ŝe:
1. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w projekcie i wyraŜam zgodę na uczestnictwo
w nim,
2. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie,
3. Zostałem/łam poinformowany/a, Ŝe projekt jest finansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
4. WyraŜam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjno - doradczym mającym
określić moje predyspozycje do udziału w projekcie,
5. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych
6. Oświadczam, Ŝe mieszkam na terenie Powiatu Lublinieckiego
7. Oświadczam, Ŝe nie prowadzę działalności gospodarczej.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
oraz przyjmuję do wiadomości, Ŝe:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Departament Zarządzania Europejskim
Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
projektu; wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie
informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach EFS, oraz
określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji,
jak równieŜ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością
w ramach programu operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem moŜliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŜenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww.
dane są zgodne z prawdą.
.............................................
.............................................
Lubliniec, dnia
podpis uczestnika projektu
lub rodzica/opiekuna
uczestnika niepełnoletniego
Załączniki niezbędne do dostarczenia na rozmowę z pracownikiem ds. rekrutacji:
1. zaświadczenie z urzędu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania o posiadaniu
stałego zameldowania na terenie powiatu lublinieckiego,
2. kserokopia legitymacji uczniowskiej
Projekt Wspólnota lokalna po angielsku współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Formularz rekrutacyjny
Deklaruję chęć przystąpienia do zajęć edukacyjnych ..................................................................
/tytuł zajęć/
realizowanych w ramach projektu Wspólnota lokalna po angielsku w ......................................
......................................................................................................................................................
/nazwa szkoły/
Swój wybór zajęć uzasadniam tym, Ŝe ........................................................................................
......................................................................................................................................................
Ocena z przedmiotu w klasyfikacji rocznej lub półrocznej ........................................................
Nazwisko................................................................. Imię/imiona….............................................
Płeć: K / M*
Wiek w chwili przystąpienia do projektu ................................................
Pesel ............................................................Wykształcenie ........................................................
Adres zameldowania stałego : kod....................... miejscowość..................................................
ulica........................................................nr domu................................. numer lokalu..................
powiat...................................... województwo ............................ tel. stacjonarny ......................
tel. komórkowy .................................. e-mail .................................. Nazwa szkoły ....................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………
/podpis uczestnika/
……………………………………………
/podpis rodzica ucznia niepełnoletniego/
Wnioski z postępowania rekrutacyjnego:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………………………
/data i podpis osoby prowadzącej rekrutację/
*
niepotrzebne skreślić