Ankieta dla mieszkańców

Ankieta dla mieszkańca
Plan gospodarki niskoemisyjnej dla gminy Brzozie
Ankietę prosimy odesłać na adres [email protected]
bądź przekazać do Urzędu Gminy w Brzoziu (biuro nr 7)
1. Rodzaj budynku: * (wolnostojący, szeregowiec, bliźniak, wielorodzinny,
mieszkalno-usługowy, usługowy)
*- właściwe podkreślić
2. Liczba mieszkańców / pracowników: ……………………………………..........................................
3. Wiek budynku:………………………………………………………………………………………..
4. Rodzaj okien:
a)  PCV
b)  drewniane
5. Parametry budynku:
a) szacunkowa powierzchnia w m2………………….
b) liczba kondygnacji ……………………………….
c) budynek ocieplony
d) grubość izolacji (cm)
tak
 nie
- ściany zewnętrznej …………………………….
- dachu …………………………………………..
- stropodachu……………………...........................
6. Sposób ogrzewania pomieszczeń:
a)  kocioł/piec na węgiel
d)  kocioł na gaz LPG
b)  kocioł/piec na drewno
e)  pompa ciepła
7. Wiek źródła ciepła (kotła/pieca):
c)  kocioł na olej opałowy
f)  ogrzewanie elektryczne
a)  do 10 lat
b)  powyżej 10 lat
8. Stan techniczny źródła ciepła:
a)  zły
b)  dobry
c)  bardzo dobry
9. Wielkość zużycia paliwa grzewczego:
a)  węgla (w tonach)………………..
c)  gazu (w m3) …………………..
b)  drewna (w m3) ………………………………
d)  oleju opałowego (w litrach)…………………..
10. Szacunkowe zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na rok (w kWh)……………….
…………………………………………………………………………………………………………...
11. Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej:
a)  to samo źródło, co do ogrzewania pomieszczeń
b)  inne źródło (jakie?) …………………………….
12.
Czy planowana jest do 2020 roku:
a)  docieplenie budynku
b)  modernizacja-montaż instalacji centralnego ogrzewania
c) wymiana źródła ciepła na:
1.  olejowe
2.  gazowe
3.  elektryczne
4.  odnawialne:  kolektory słoneczne  panele fotowoltaiczne  pompa ciepła  turbiny wiatrowe
13. Jeśli tak, to z jakich środków finansowych?:
a)  własne
b)  dotacje
c)  inne (jakie?) ………………………...……………………………
14. Czy posiada Pan/Pani samochód osobowy?
a)  Tak (ile sztuk?..................)
b)  Nie
15. Jakiego rodzaju paliwa używa Pan/Pani w samochodzie/samochodach?
a)  Benzyna
b)  LPG
c)  Diesel
16. Ile średnio dziennie pokonuje Pan/Pani km w granicach gminy własnym samochodem?
…………………………………………………………………………………………………………...
17. Dane adresowe:
……………………………………………………………………………...……………………………
……………………………………………...............................................................................................
18. Dane do kontaktu: ……………………………………………………….......................
….……………………….…………………………..
Data i czytelny podpis oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych na potrzeby
wdrażania i realizacji „Planu gospodarki niskoemisyjnej dla gminy Brzozie zgodnie z ustawą
Dz. U. z 2014 r. poz. 1182.