Ankieta dla właścicieli indywidualnych zasobów mieszkaniowych

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
„Dla rozwoju infrastruktury i środowiska”
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA MIASTA SZCZECINEK
Ankieta dla właścicieli indywidualnych zasobów mieszkaniowych za rok 2014
Imię ...................…………………………………………………………………………………………………………………….…...
Nazwisko........................………………………………………………………………………………………………………………...
Ulica ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr budynku ……………………………………..…………………… Rok budowy……………………………………………………
Ilość osób mieszkających w gospodarstwie domowym …................................................................………………………..….
2
Powierzchnia budynku………….………..............m
Sposób ogrzewania
1. Ogrzewanie - rodzaj ogrzewania
3. Sposób podgrzewania wody
piec kaflowy .................................................................szt.
skojarzony z centralnym ogrzewaniem
kocioł węglowy o mocy.................................................kW
bojler elektryczny
kocioł węglowy z podajnikiem o mocy..........................kW
podgrzewacz elektryczny przepływowy
kocioł gazowy o mocy……………………………..........kW
podgrzewacz gazowy przepływowy
kocioł na drewno o mocy……………………………..…kW
inne (jakie?)……………………………………………….
kocioł olejowy o mocy…………………………………...kW
ogrzewanie elektryczne o mocy…………………….….kW
inne (jakie – w tym OZE) …………………………….....kW
2. Sposób ogrzewania pomieszczeń
4. Wykorzystywane odnawialne źródła energii
biogaz (jaki?)……………………………………………..
kolektory słoneczne
pompa ciepła
miejscowe
ogniwa fotowoltaiczne
instalacja centralnego ogrzewania;
turbina wiatrowa
instalacja centralnego ogrzewania z zaworami termostatycznymi;
inne (jakie?)……………………………………………….
Zużycie i paliw
5.W budynku zużyto następujące ilości paliwa w roku
2013:
2014:
ekogroszek………………...………………………
t
ekogroszek………………...………………………
t
węgiel (w tym miał)….……………………………
t
węgiel (w tym miał)….……………………………
t
gaz ziemny………………………………………...
m3
gaz ziemny………………………………………...
m3
gaz płynny (LPG)…….……………………………
l
gaz płynny (LPG)…….……………………………
l
olej opałowy …….......…………………………….
l
olej opałowy …….……….............................….
l
Koszt paliwa w 2014 r. wyniósł ok……………………
złotych
Stan budynku
6. Stan istniejący
ocieplone ściany (styropianem, wełną)
ocieplony dach/ strop nad ostatnią kondygnacją
szczelne okna
szczelne drzwi wejsciowe
Planowane inwestycje w budynku
wymiana kotła w.....................................................................roku
(na jaki).....................................................................................................
docieplenie ścian w ...............................................................roku
(czym)......................................................................................................
(czym)......................................................................................................
docieplenie dachu/ stropu w .................................................roku
Wymiana okien i drzwi zewn. – w …......................……........roku
Inne (jakie – w tym OZE) – w ……………..........…................roku
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.) o ochronie danych osobowych –
tekst jednolity: Dz. U. 2014, poz. 1182). Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania”.
Ankietę wypełnił/a
Imię i nazwisko………………………………………………………. Szczecinek dnia................................................
Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych, opracowania Planu
Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Szczecinek i nie będą udostępniane publicznie. Wykonawcą Planu jest firma „ENERGOEKSPERT”
Energia i Ekologia Sp. z o.o., 40-145 Katowice, ul. Karłowicza 11a tel. (+48) 32-351-36-70,
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!