PGN_CzDun_Ankieta_IndywidualneBudownictwoMieszkaniowe

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY CZARNY DUNAJEC
Ankieta dla właścicieli indywidualnych zasobów mieszkaniowych za rok 2014
Imię ...................…………………………………………………………………………………………………………………….….....
Nazwisko ........................………………………………………………………………………………………………………………...
Ulica …………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Nr budynku ……………………………………..…………………… Rok budowy………………………………………………….…
Ilość osób mieszkających w gospodarstwie domowym …................................................................………………………...….
2
Powierzchnia budynku………….………..............m
Sposób ogrzewania
1. Ogrzewanie - rodzaj ogrzewania
3. Sposób podgrzewania wody













piec kaflowy ................................................................. szt.
kocioł węglowy o mocy ................................................ kW
kocioł węglowy z podajnikiem o mocy ......................... kW
kocioł gazowy o mocy …………………………............. kW
kocioł na drewno o mocy ………………………………. kW
kocioł olejowy o mocy ………………………………….. kW
bojler elektryczny
podgrzewacz elektryczny przepływowy
podgrzewacz gazowy przepływowy
inne (jakie?) ……………………………………………….
4. Wykorzystywane odnawialne źródła energii
ogrzewanie elektryczne o mocy …………………….… kW
inne (jakie – w tym OZE) ……………………………..... kW
2. Sposób ogrzewania pomieszczeń



skojarzony z centralnym ogrzewaniem
miejscowe
instalacja centralnego ogrzewania;
instalacja centralnego ogrzewania z zaworami termostatycznymi;






biogaz (jaki?)……………………………………………..
kolektory słoneczne
pompa ciepła
ogniwa fotowoltaiczne
turbina wiatrowa
inne (jakie?)……………………………………………….
Zużycie i paliw
5. W budynku zużyto następujące ilości paliwa (energii) w roku:
- 2013:






ekogroszek ……………...………………………
t
węgiel (w tym miał) .……………………………
t
gaz ziemny ……………………………………...
m3
gaz płynny (LPG) ….……………………………
l
olej opałowy ….......…………………………….
l
drewno ……………………………………………
m3 /
Koszt paliwa w 2014 r. wyniósł ok.: ……………………
- 2014:





kg * 
złotych
ekogroszek………………...………………………
t
węgiel (w tym miał)….……………………………
t
gaz ziemny………………………………………...
m3
gaz płynny (LPG)…….……………………………
l
olej opałowy …….……….............................……
l
drewno ………………………………………………
m3 / kg *
* - niepotrzebne skreślić
Stan budynku
6. Stan istniejący




ocieplone ściany (styropianem, wełną)
ocieplony dach/ strop nad ostatnią kondygnacją
nowe szczelne okna
nowe szczelne drzwi wejściowe
Planowane inwestycje w budynku do roku 2020





wymiana kotła w ....................................................................roku
(na jaki).....................................................................................................
docieplenie ścian w ...............................................................roku
(czym)......................................................................................................
(czym)......................................................................................................
docieplenie dachu/ stropu w ..................................................roku
Wymiana okien i drzwi zewn. w ….........................…….........roku
Inne (jakie – w tym OZE) – ……………..........…..... w ...........roku
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych –
tekst jednolity: Dz.U. 2014, poz. 1182). Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania”.
Ankietę wypełnił/a
Imię i nazwisko ………………………………………………………. ,
………………………….………. dnia ................................................
Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych, opracowania Planu
Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Czarny Dunajec i nie będą udostępniane publicznie. Wykonawcą Planu jest firma „ENERGOEKSPERT”
Energia i Ekologia Sp. z o.o., 40-145 Katowice, ul. Karłowicza 11a tel. (+48) 32-351-36-70,
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!