Wniosek o licencję trenera

POLSKI ZWIĄZEK SZACHOWY
Al. Jerozolimskie 49, 00-697 Warszawa
Wniosek o przyznanie licencji trenera w sporcie
SZACHY
Imię i nazwisko
Data i miejsce
urodzenia
Adres
zamieszkania
Miejscowość
Kod Pocztowy
Województwo
Kod
Województwa
Telefon /e mail
Podstawa
nadania licencji
Wypełnia
trener
Ustawa z dnia 13 czerwca 2013 o zmianie ustaw regulujących wykonywanie
niektórych zawodów oraz ukończenie kursu z certyfikatem PZSzach nr ..…/………
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutu i regulaminów Polskiego
Związku Szachowego i Wojewódzkiego Związku Szachowego oraz
międzynarodowych organizacji szachowych, w tym także do poddania się
odpowiedzialności dyscyplinarnej. Jednocześnie wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym zgłoszeniu w celu
realizacji celów statutowych Klubu, WZSzach i PZSzach (zgodnie z art. 23, ust.
1, pkt.1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z
2002r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami).
..........................................
Data wypełnienia wniosku
……….……..…………………………………..
Czytelny podpis
Polski Związek Szachowy przyznał licencję trenera klasy ….. w dyscyplinie
szachy
nr ..................
Adnotacje
PZSzach
.................................................
Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela
Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:




kserokopię dokumentu potwierdzającego co najmniej średnie wykształcenie,
pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnych zdolności do czynności prawnych i korzystaniu z pełni praw publicznych,
kserokopię dowodu wpłaty za wydanie licencji instruktora szachowego na konto Polskiego Związku Szachowego, w
wysokości określonej w komunikacie organizacyjno-finansowym na dany rok,
zdjęcie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm. podpisane imieniem i nazwiskiem.