Regulamin przyznawania i pozbawiania licencji na

Miejsce na Foto
POLSKI ZWIĄZEK SZACHOWY
Al. Jerozolimskie 49, 00-697 Warszawa
Wniosek o przyznanie licencji Zawodniczej
na uprawianie dyscypliny
SZACHY
Nazwisko i Imię
Zawodnika
Data i miejsce
urodzenia
Adres
zamieszkania
Kod
Pocztowy
Kod
Województwa
Miejscowość
Województwo
Telefon / e-mail
Wypełnia
zawodnik
Wypełniają ustawowi
przedstawiciele
(dot. niepełnoletniego
wnioskodawcy)
1. Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutów i regulaminów Polskiego Związku Szachowego
i Wojewódzkiego Związku Szachowego, uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, wykonywania
przewidzianych odrębnymi przepisami obowiązków zawodnika, przestrzegania warunków uprawiania dys cypliny szachy oraz poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu w celach statu towych Klubu, WZSzach-u i PZSzach-u (zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt.1 Ustawy z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
………………………………
…………………………………………….
Data wypełnienia wniosku:
Czytelny podpis zawodnika/zawodniczki
Wyrażam/y zgodę na uprawianie dyscypliny szachy i akceptuję oświadczenie podopiecznego (nej).
(czytelne dane ustawowych przedstawicieli oraz podpisy)
………………………………
Data wypełnienia wniosku:
……..……………………………………….
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
Opinia klubu dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy.
Wypełnia
Klub
wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..……….
.......................................................
Klub
…………………………………………….
Pieczęć i podpis
Opinia WZSzach dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy.
…………………………………………………………………………………………………………………
Wypełnia
WZSzach
………………………………………………………………………………………………………..……….
.......................................................
WZSzach
…………………………………………….
Pieczęć i podpis
Polski Związek Szachowy przyznał zawodnikowi licencję nr …………………
Adnotacje
PZSzach
............................................................
Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela