Deklaracja licencji zawodnika w PZSZACH
Transkrypt
Deklaracja licencji zawodnika w PZSZACH
Miejsce na Foto POLSKI ZWIĄZEK SZACHOWY Al. Jerozolimskie 49, 00-697 Warszawa Wniosek o przyznanie licencji Zawodniczej na uprawianie dyscypliny SZACHY Nazwisko i Imię Zawodnika Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Kod Pocztowy Kod Województwa Miejscowość Województwo Telefon / e-mail Wypełnia zawodnik Wypełniają ustawowi przedstawiciele (dot. niepełnoletniego wnioskodawcy) 1. Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień statutów i regulaminów Polskiego Związku Szachowego i Wojewódzkiego Związku Szachowego, uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym, wykonywania przewidzianych odrębnymi przepisami obowiązków zawodnika, przestrzegania warunków uprawiania dyscypliny szachy oraz poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym formularzu w celach statutowych Klubu, WZSzach-u i PZSzach-u (zgodnie z art. 23, ust. 1, pkt.1 Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.). ……………………………… ……………………………………………. Data wypełnienia wniosku: Czytelny podpis zawodnika/zawodniczki Wyrażam/y zgodę na uprawianie dyscypliny szachy i akceptuję oświadczenie podopiecznego (nej). (czytelne dane ustawowych przedstawicieli oraz podpisy) ……………………………… Data wypełnienia wniosku: ……..………………………………………. Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego Opinia klubu dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy. Wypełnia Klub wnioskodawcy ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..………. ....................................................... Klub ……………………………………………. Pieczęć i podpis Opinia WZSzach dotycząca wniosku o przyznanie licencji na uprawianie dyscypliny szachy. ………………………………………………………………………………………………………………… Wypełnia WZSzach ………………………………………………………………………………………………………..………. ....................................................... WZSzach ……………………………………………. Pieczęć i podpis Polski Związek Szachowy przyznał zawodnikowi licencję nr ………………… Adnotacje PZSzach ............................................................ Data decyzji i podpis upoważnionego przedstawiciela