urząd stanu cywilnego w puszczykowie

URZĄD STANU CYWILNEGO W PUSZCZYKOWIE
62-040 Puszczykowo, ul. Podleśna 4
telefon: 061 8 983-721, fax: 061 8 983-711
e-mail: [email protected]
US.5362._____.2015.JSZ
Puszczykowo, ______________ r.
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO
WNIOSKODAWCA:________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
____________________________________________________________________________________________________
(adres zamieszkania)
_____________________________________________
(telefon kontaktowy)
Proszę o wydanie:
AKTU URODZENIA
_____________________________________________
(nazwa i nr dokumentu tożsamości)
Imię i nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców
Odpis skrócony
Odpis zupełny
Odpis wielojęzyczny
AKTU MAŁŻEŃSTWA
Imiona i nazwiska rodowe małżonków, data i miejsce ślubu
Odpis skrócony
Odpis zupełny
Odpis wielojęzyczny
AKTU ZGONU
Imię i nazwisko, data i miejsce zgonu
Odpis skrócony
Odpis zupełny
Odpis wielojęzyczny
Cel : ________________________________________________________________________________
Odpis dotyczy: ________________________________________________________________________
Liczba odpisów: _______________________________________________________________________
Pobrano opłatę skarbową w wysokości: ____________________________________________________
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż,
żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny.
_________________________
(podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa: 22 zł – odpis skrócony, 33 zł – odpis zupełny, 17 zł – pełnomocnictwo.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Z 2014 r. poz. 1628).