Karta zgłoszenia do przeglądu/solista

VI Transgraniczny Przegląd Muzyki Popularno-Rozrywkowej
Jelenia Góra – Cieplice 24-25.03 2017 r.
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Karta zgłoszenia do przeglądu
Imię...................................................................................................
Nazwisko..........................................................................................
Data urodzenia..................................................................................
Szkoła................................................................................................
tel./ adres mailowy szkoły.................................................................
Grupa ......................................................................................
Nauczyciel.........................................................................................
adres mailowy nauczyciela................................................................
Program .............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Czas trwania programu ………………………………………………
Miejscowość, data
Podpis i pieczęć dyrektora
...............................................
............................................
VI Transgraniczny Przegląd Muzyki Popularno-Rozrywkowej
Jelenia Góra – Cieplice 24-25.03 2017 r.
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Karta zgłoszenia do przeglądu
Nazwa zespołu ...........................................................................................................
Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego ..............................................................
adres mailowy nauczyciela..........................................................................................
Szkoła...........................................................................................................................
tel./ adres mailowy szkoły...........................................................................................
Program
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Czas trwania programu ……………………………………………………..
SKŁAD ZESPOŁU
Nazwiska i imię uczestnika, data urodzenia, klasa:
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................
6. ................................................................................................................................
7. ...............................................................................................................................
Miejscowość, data
...............................................
Podpis i pieczęć dyrektora
..............................................
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
………………………………………….
Imię i nazwisko uczestnika
…………………………………
Miejscowość, data
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów danych osobowych mojego dziecka,
zamieszczonych w zgłoszeniu do VI Transgranicznego Przeglądu Muzyki Popularno-Rozrywkowej
w celu ich udostępnienia jako informacji zamieszczanych na tablicach informacyjnych, stronach internetowych
organizatorów, w informacjach prasowych dotyczących Przeglądu, na nośnikach audio i video
z udziałem uczestników Przeglądu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy dobrowolności podania danych oraz, że zostałem
poinformowany o prawie wglądu do podanych danych oraz możliwości ich poprawiania.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych informuję, iż;
- dane osobowe przetwarzane będą w celu organizacji Przeglądu i nie będą udostępniane innym
odbiorcom,
- posiada Pan/Pani prawo dostępu do przekazywanych danych osobowych oraz możliwość ich
poprawiania
- podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do organizacji Przegladu.
…………………………………
czytelny podpis rodzica
lub prawnego opiekuna
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
………………………………………….
Imię i nazwisko uczestnika
…………………………………
Miejscowość, data
Udzielam organizatoro VI Transgranicznego Przeglądu Muzyki Popularno-Rozrywkowej
nieodpłatnego prawa do wielokrotnego wykorzystania zdjęć i nagrań audio i video, dokonanych
z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie,
utrwalanie, obróbkę i powielanie materiałów, za pośrednictwem dowolnego medium w celu zgodnym
z prowadzoną przez organizatorów działalnością w ramach realizacji Przeglądu.
…………………………………
czytelny podpis rodzica
lub prawnego opiekuna