wniosek - Gmina Góra Kalwaria

PLP............../7331-............../...................
Góra Kalwaria, dnia ..................................
...................................................................................................................................
Wnioskodawca*
....................................................................................
....................................................................................
adres Wnioskodawcy
(ewentualnie adres do korespondencji)*
URZĄD MIASTA I GMINY
W GÓRZE KALWARII
REFERAT PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO
Telefon........................................................................
*uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie danych
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
dla realizacji nie zaliczonych do inwestycji celu publicznego, inwestycji polegającej na:
budowie
rozbudowie
nadbudowie
przebudowie
Proszę wstawić - 'X' w odpowiednim polu
Rodzaj inwestycji:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Lokalizacja planowanej inwestycji:
Miejscowość ..........................................................................................................................................
Nazwa i numer ulicy ..............................................................................................................................
Nr ewidencyjny
działki/ek
Obręb
Imię i nazwisko właściciela
(nazwa firmy)
Adres zamieszkania
(siedziba firmy)
Łączna powierzchnia gruntu objęta wnioskiem - ............................................... .
1. Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji:
Rodzaje powierzchni
bud. mieszk. j.m.
bud. gosp.
j.m.
inny
j.m.
 powierzchnia zabudowy
(szerokość x długość)
2
m
m
2
m2
 maksymalnawysokość
zabudowy
m
m
m
F-PLP/02/01
2010/07/12
Strona 1/3
 wysokość (liczba kondygnacji)
 powierzchnia całkowita
m2
m2
m2
 powierzchnia mieszkalna
m2
m2
m2
 powierzchnia usługowa
m2
m2
m2
 powierzchni handlowa
m2
m2
m2
 powierzchnia magazynowa
m2
m2
m2
 powierzchnia produkcyjna
m2
m2
m2
 powierzchnia inna
m2
m2
m2
2. Określenie zapotrzebowania na media:
a) zapotrzebowanie na wodę .......................... m3/dobę
b) sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków.............................................................................
................................................................................................................................................................
c) sposób unieszkodliwiania odpadów ..................................................................................................
d) zapotrzebowanie na energię………... ...............................................................................................
e) zapotrzebowanie na inny rodzaj infrastruktury technicznej ..............................................................
...............................................................................................................................................................
f) sposób ogrzewania .............................................................................................................................
g) sposób zaopatrzenia w wodę .............................................................................................................
h) dostęp do drogi publicznej ................................................................................................................
i) sposób odprowadzenia wód opadowych ............................................................................................
j) dane charakteryzujące wpływ na środowisko
…………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................
(podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
Uwaga:
W zależności od rodzaju inwestycji organ administracji może wystąpić do wnioskodawcy
o uzupełnienie innych dodatkowych danych niezbędnych do ustalenia warunków zabudowy.
W razie stwierdzenia braków formalnych wniosku, organ I-instancji wezwie wnioskodawcę
w trybie art. 64 § 2 kpa, do uzupełnienia braków.
Wymagane dokumenty:
1) cztery egzemplarze (2 oryginały + 2 kopie) aktualnej kopii mapy zasadniczej lub w
przypadku jej braku, kopii mapy katastralnej, obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i
obszar na który ta inwestycja będzie oddziaływać (w odległości nie mniejszej niż trzykrotna
szerokość frontu działki objętej wnioskiem, nie mniejszej jednak niż 50 m od granic działki
wnioskodawcy), z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem, w skali 1:500 lub
1:1000;
2) graficznie przedstawiony planowany sposób zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie
i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych;
F-PLP/02/01
2010/07/12
Strona 2/3
3) aktualny wypis z rejestru gruntów dla nieruchomości, na których projektowane jest
przedsięwzięcie;
4) w przypadku, kiedy wnioskodawcą jest osoba prawna, odpis z Krajowego Rejestru
Sądowego;
5) w przypadku, kiedy wnioskodawca działa przez pełnomocnika – pełnomocnictwo;
6) ewentualnie decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach;
7) kserokopia warunków lub umów zawartych z właścicielami mediów:
- Zakładem Energetycznym Warszawa Teren S. A. w Warszawie, Warszawa, ul. Marsa 95
lub ZEW-T DYSTRYBUCJA Sp. z o.o., Rejon Energetyczny Jeziorna ul. Piaseczyńska
52 – dostawca energii elektrycznej (tel. 0 22 701-32-20);
- Zakładem Gospodarki Komunalnej w Górze Kalwarii, ul. Sw. Antoniego 1 / 2 – dostawca
wody i właściciel kanalizacji sanitarnej;
- Mazowiecką Spółką Gazownictwa Sp. z o.o. w Warszawie, Oddział Gazownia
Warszawska, ul. Kruczkowskiego 2 lub Mazowiecką Spółką Gazownictwa Sp. z o.o.
w Warszawie, Oddział Gazownia Warszawska, ul. Kruczkowskiego 2, Biuro Obsługi
Klienta Warszawa Teren w Piasecznie;
8) inne.
INFORMACJA
1. Opłaty:
Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U.z
225, poz. 11154) obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje od dokonania czynności urzędowej
dokonania zgłoszenia lub złożenia wniosku o dokonanie
czynności urzędowej.
2006 r. Nr
– z chwilą
 Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu podlega opłacie skarbowej, zgodnie z
załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r., Nr 225,poz. 11154),
w wysokości - 107,00 zł.

Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej ciąży na osobach fizycznych, osobach prawnych i jednostkach
organizacyjnych niemających osobowości prawnej, jeżeli wskutek dokonanego przez nie zgłoszenia lub na ich
wniosek dokonuje się czynności urzędowych, albo jeżeli na ich wniosek wydaje się zaświadczenie lub
zezwolenie (pozwolenie, koncesje).
Nie podlegają opłacie skarbowej czynności urzędowe w sprawach budownictwa
mieszkaniowego.
2. Możliwe sposoby dokonywania opłaty skarbowej:

przelew/przekaz na konto:
URZĄD MIASTA I GMINY
05-530 Góra Kalwaria, ul. 3-go Maja 10
Bank Spółdzielczy w Górze Kalwarii
Nr rachunku odbiorcy: 30 8003 0003 2001 0000 0635 0002
Tytułem: opłata skarbowa za decyzję o warunkach zabudowy
 wpłata gotówkowa bezpośrednio w kasie Banku Spółdzielczego w Górze Kalwarii Filia
w Ratuszu Urzędu Miasta i Gminy Góra Kalwaria, ul. Ratuszowa 1; wejście główne – parter.
F-PLP/02/01
2010/07/12
Strona 3/3